C.4. Prise en charge médicamenteuse de l’asthme
Le choix du traitement est déterminé par la mesure dans laquelle le patient satisfait à l’objectif du traitement, c’est-à-dire maintenir l’asthme sous contrôle. Pour rationaliser la prise en charge thérapeutique, on dispose :
• d’une part, de critères établis pour déterminer le niveau de contrôle (voir Tableau 23) ;
• d’autre part, du plan de traitement en 5 étapes selon les directives internationales (directives GINA) (voir Figure 14) .
Critères de contrôle de l’asthme
Vérifier les critères suivants (de préférence sur une période de 4 semaines)
Critères
Symptômes diurnes
Limitation des activités
Symptômes nocturnes
Contrôlé
(tous les critères sont présents) max. 2x/semaine aucune aucun
Recours au traitement de crise
Fonction pulmonaire
(VEMS)
Exacerbations
≤ 2x/semaine normale aucune
Tableau 23 : Critères de contrôle de l’asthme selon les directives GINA s
Partiellement contrôlé
(1 ou 2 critères sont présents)
Non contrôlé
(3 critères ou plus sont présents)
> 2x/semaine toute limitation tout symptôme nocturne
> 2x/semaine
< 80% de la valeur présumée ou de la meilleure valeur
1 ou plusieurs par an personnelle
1 par semaine
Plan de traitement pour adultes
Concrètement, il s’agit de passer, en fonction du niveau de contrôle des symptômes, vers une prise en charge médicamenteuse plus ou moins intensive. Une fois les symptômes maintenus sous contrôle pendant trois mois, on tente de réduire le traitement jusqu’à l’étape la plus basse possible (voir plus bas).
L’étape 1
(traitement uniquement “à la demande”) est réservée aux patients présentant seulement des
symptômes occasionnels (toux, respiration sifflante, dyspnée, ...). Les symptômes ne se manifestent pas plus de deux fois par semaine et ne durent pas plus de quelques heures. Entre les épisodes, le patient est asymptomatique et sa fonction pulmonaire est normale.
Autrement dit, ce patient satisfait d’emblée aux critères d’un asthme contrôlé (voir Tableau 23) . Pour la plupart de ces patients, un β
2
-mimétique à courte durée d’action
“à la demande” est recommandé. Les anticholinergiques inhalés ou les β
2
-mimétiques par voie orale sont une alternative, bien qu’ils agissent plus lentement et qu’ils présentent un risque d’effets indésirables plus élevé.
Les étapes 2 à 5
combinent un traitement de crise
“à la demande” à un traitement d’entretien quotidien.
Comme déjà mentionné auparavant, l’inflammation est le mécanisme physiopathologique à la base de
l’asthme. C’est pourquoi le traitement quotidien repose principalement sur la prise en charge de cette s Source : Directives GINA 2010.
inflammation. Les corticostéroïdes inhalés ont dès lors la préférence en traitement d’entretien pour toutes les catégories d’âge. Les antagonistes des récepteurs des leucotriènes constituent une alternative, essentiellement chez les patients qui ne veulent pas inhaler de corticoïdes ou qui présentent des effets indésirables, comme un enrouement persistant. Les antagonistes des récepteurs des leucotriènes peuvent aussi être utilisés chez les patients asthmatiques souffrant de rhinite allergique.
Le cromoglycate (Lomudal
®
et génériques) occupe la troisième position. Il n’est que rarement utilisé en raison de sa courte demi-vie et de sa moindre efficacité.
A partir de l’étape 3,
l’association d’un glucocorticoïde et d’un bronchodilatateur entre en ligne de compte. Ce dernier n’est pas utilisé pour traiter la cause mais bien les symptômes et permet de réduire les symptômes de toux, de respiration sifflante et de dyspnée. Il n’a donc pas de place en monothérapie.
Les β
2
-mimétiques à longue durée d’action sont les bronchodilatateurs de premier choix. La théophylline
(Theolair
®
, Xanthium
®
) occupe la seconde place. Cette molécule est cependant de moins en moins utilisée en raison de sa marge thérapeutique étroite et de ses nombreux effets indésirables et interactions.
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En théorie
Bonnes Pratiques en Officine - février 2012
Prise en charge de l’asthme, basée sur le niveau de contrôle de l’asthme
Pour les enfants de plus de 5 ans, les adolescents et les adultes
Niveau de contrôle
Contrôlé
Partiellement contrôlé
Non contrôlé
Exacerbation
Traitement
Poursuivre et trouver l’étape de traitement efficace la plus basse
Envisager de passer à une étape supérieure pour reprendre le contrôle de l’asthme
Passer à une étape supérieure jusqu’au contrôle de l’asthme
Traitement de l’exacerbation
moins
Etapes du traitement plus
Etape 1
Pas de traitement d’entretien.
Uniquement bronchodilatateurs à courte durée d’action si nécessaire
Etape 2
Etape 3 Etape 4 Etape 5
Premier choix :
Corticostéroïde à inhaler à faibles doses
Deuxième choix :
Antagoniste des récepteurs des leucotriènes
Premier choix :
Corticostéroïde à inhaler à faibles doses +
ß
2
-mimétique à longue durée d’action
Deuxième choix : soit corticostéroïde à inhaler à posologie moyennement élevée ou élevée
Soit corticostéroïde à inhaler à faibles doses + antagoniste des récepteurs des leucotriènes
Soit corticostéroïde à inhaler à faibles doses plus théophylline à libération prolongée
Corticostéroïdes à inhaler à posologie moyennement
élevée ou élevée +
ß
2
-mimétique à longue durée d’action
Ajouter éventuellement: antagoniste des récepteurs des leucotriènes
Et / ou théophylline à libération prolongée
Médicaments de l’étape 4 +
Corticostéro-
ïdes oraux
(posologie la plus faible possible)
Et / ou omalizumab
Si nécessaire : bronchodilatateurs à courte durée d’action
Figure 14 : Prise en charge de l’asthme basée sur le contrôle de l’asthme t t Source : Directives GINA 2010.
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En théorie
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Plan de traitement des enfants de 5 ans et moins
Chez les enfants de 5 ans et moins, l’association avec les β
corticostéroïde
(voir Figure 15) .
2
-mimétiques à longue durée d’action (LABA) n’a pas suffisamment été étudiée et n’est donc pas conseillée. Dans cette tranche d’âge, on augmentera plutôt la dose de
Eduction du patient
Mesures d’hygiène (allergènes)
ß2-agonistes à action rapide à la demande
Sous contrôle avec ß2agonistes à action rapide à la demande
Partiellement contrôlé avec ß2-agonistes à action rapide à la demande
Non-contrôlé ou seulement partiellement sous contrôle avec corticostéroïdes à inhaler à faible dose
Continuer le traitement à la demande
ICS à faible dose Dubbele dosis ICS
Antagoniste des récepteurs des leucotriènes (LTA)
ICS à faible dose + LTA
Les cadres foncés présentent les options thérapeutiques de premier choix.
Figure 15 : Prise en charge de l’asthme chez les enfants de 5 ans et moins u
Ajustement du traitement en fonction du degré de contrôle de l’asthme
La plupart des médicaments utilisés en traitement d’entretien améliorent déjà les symptômes après quelques jours, mais leur effet optimal n’est vraiment atteint qu’après 3 mois.
Ce délai peut même être plus long dans les cas d’asthme sévère et chronique sous-traités. Après cette période, on recherchera l’étape efficace la plus basse permettant de maintenir les symptômes sous contrôle. La prise en charge varie cependant d’un patient à l’autre. Quelques directives peuvent toutefois être énoncées :
• Si seuls des corticostéroïdes inhalés sont utilisés, à dose moyenne à forte, on essaye de réduire la dose de moitié dans un intervalle de 3 mois.
• Si seuls des corticostéroïdes inhalés à faible dose sont utilisés, on peut passer chez la plupart des patients à une
dose journalière unique au lieu de deux inhalations par jour.
• En cas d’utilisation d’une association LABA/CSI, il est recommandé de réduire la dose du CSI de moitié et de maintenir la dose de LABA. Si le patient reste sous contrôle, on réduit encore la posologie du CSI jusqu’à atteindre une faible dose. A ce moment, la prise du LABA
peut être interrompue. L’arrêt anticipé du LABA conduit à une rechute rapide. L’administration quotidienne unique de la combinaison LABA/CSI peut être une alternative.
• Si le CSI est associé à d’autres médicaments, on essaie
également de réduire la dose du CSI de moitié, jusqu’à atteindre une faible dose. On peut ensuite passer à une
monothérapie avec le CSI à faible dose.
Inversement, le traitement peut passer à une étape supérieure si les symptômes ne semblent pas être maintenus sous contrôle (à ne pas confondre avec une exacerbation aiguë). Dans ce cas, le patient peut déjà être provisoirement soulagé par :
• La prise de plusieurs doses d’un médicament de crise
(tel qu’un SABA), jusqu’à ce qu’une origine allergique soit
écartée. Cependant, si des administrations répétées sont nécessaires durant plusieurs jours, il faudra envisager de passer à une étape supérieure du traitement d’entretien.
• Une dose quadruple du CSI durant 7 à 14 jours. Cela
équivaut à une cure orale de corticostéroïde de courte durée.
u Source : Directives GINA 2010.
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En théorie
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