B.7.2. Médicaments anti-inflammatoires
I. CORTICOSTEROÏDES INHALES (CSI)
Un retard de croissance, effet indésirable peu fréquent mais grave, peut survenir chez les enfants en cas d’utilisation de doses élevées (voir Tableau 15) .
Béclométhasone dipropionate
Budésonide
Beclomethasone Apotex
®
Beclophar
®
Ecobec Easi-Breathe
®
Qvar
®
Inuvair
®
(+ formotérol)
Budesonide Easyhaler
®
Budesonide Novolizer
®
Miflonide
®
Ciclésonide
Fluticasone
Pulmicort
®
Symbicort
®
(+ formotérol)
Alvesco
®
Flixotide
®
Seretide
®
(+ salmétérol)
Viani
®
(+ salmétérol)
Tableau 14 : Corticostéroïdes à inhaler sur le marché belge
Mécanisme d’action :
Les corticostéroïdes inhalés :
• Possèdent un effet anti-inflammatoire ;
• Diminuent la sensibilité des récepteurs tissulaires aux médiateurs inflammatoires et bronchoconstricteurs ;
• Ont un effet stabilisateur sur les muqueuses, les parois vasculaires et les membranes cellulaires.
Indications :
• Traitement d’entretien de l’asthme : 1
er
choix (à l’exception de l’asthme intermittent).
• Traitement d’entretien de la BPCO : uniquement en cas de BPCO sévère avec exacerbations fréquentes.
Effets indésirables :
Les effets indésirables les plus fréquents sont :
• Une candidose orale chez 5% des patients environ. Ce risque diminue si le patient se rince la bouche après usage ou utilise une chambre d’expansion. La chambre d’expansion retient les plus grosses particules et les empêche ainsi de se déposer dans la bouche (voir « B.9.
Adéquation du dispositif d’inhalation au patient » (p24)) .
• Une dysphonie (enrouement et maux de gorge). Ces plaintes disparaissent généralement après réduction de la dose et utilisation d’une chambre d’expansion.
Posologie journalière faible (μg)
Posologie journalière moyenne (μg)
Dipropionate de béclométhasone*
Adultes
Enfants
Budésonide
Adultes
Enfants
Fluticasone
200-500
100-200
200-400
100-200
500-1000
200-400
400-800
200-400
Posologie journalière
élevée (μg)
1000-2000
> 400
800-1600
> 400
Adultes
Enfants
Ciclésonide
Adultes
Enfants
100-250
100-200
80-160
80-160
250-500
200-500
>160-320
>160-320
500-
2000
31
> 500
>320
>320
*La dose des nouvelles formulations ‘ultrafines’ peut être réduite de moitié
Tableau 15 : Tableau comparatif des posologies des corticostéroïdes inhalés l
Le risque d’effets indésirables est minime si le médicament est utilisé aux doses recommandées, avec une technique d’inhalation correcte et en prenant les mesures de précaution nécessaires (par exemple se rincer la bouche après usage). Le risque d’effets
indésirables systémiques dépend de :
• la dose et la puissance du corticostéroïde inhalé ;
• l’inhalateur et la technique d’inhalation correspondante (voir « B.9. Adéquation du dispositif d’inhalation au patient » (p24)) ;
• la résorption à partir des poumons (voir Figure 11) ;
• l’effet de premier passage hépatique et la demi-vie de la molécule (voir Figure 11) .
Les données actuelles suggèrent que tous les CSI ont une efficacité et une sécurité d’emploi équivalentes à faible dose et à dose moyenne. Outre des candidoses moins fréquentes, il n’est pas encore clair si le ciclésonide, plus récent, présente d’autres avantages à haute dose
15
. Le dipropionate de béclométhasone et le ciclésonide sont tous deux métabolisés en leur forme active dans les poumons, ce qui limite le risque d’effets indésirables locaux au niveau du pharynx et la résorption systémique de la forme active via le tractus gastro-intestinal
16
(voir Figure 11) .
20 —
En théorie
Bonnes Pratiques en Officine - février 2012 l Source : Directives GINA 2010.
Figure 11 : Résorption systémique des corticostéroïdes inhalés m
Allaitement :
Les CSI peuvent être utilisés au cours de l’allaitement. La résorption systémique est minime et aucun effet néfaste n’a été signalé
28
.
Interactions :
Les inhibiteurs du CYP3A4 inhibent le métabolisme des corticostéroïdes inhalés, ce qui augmente le risque d’effets indésirables systémiques. Cette interaction n’est significative qu’avec les inhibiteurs puissants du CYP3A4, détaillés dans le Tableau 16 .
Molécule interagissante Mécanisme Mesures à prendre
Suivi du patient ou adaptation(s) exigés
Itraconazole, kétoconazole, miconazole, voriconazole
Ritonavir
Inhibition du
CYP3A4 avec pour conséquence une augmentation des taux sanguins du corticostéroïde
• Si association de plus de 2 semaines, contacter le médecin pour une alternative (terbinafine).
• Si association inévitable :
→ Dose de CSI la plus faible possible et espacer au maximum les prises du CSI et du dérivé azolique
29
;
→ Prévenir le patient de contacter son médecin en cas d’apparition éventuelle d’effets indésirables systémiques*.
• Le voriconazole est un inhibiteur moins puissant et comporte dès lors moins de risques d’effets indésirables systémiques avec les CSI
29
.
• L’association avec la fluticasone n’est pas recommandée.
Contacter le médecin pour une alternative au CSI.
• Pour les autres CSI :
→ Dose de CSI la plus faible possible et espacer au maximum les prises du CSI et du ritonavir
29
;
→ Prévenir le patient de contacter son médecin en cas d’apparition éventuelle d’effets indésirables systémiques*.
*Symptômes de type Cushing : gonflement du visage, prise de poids, hypertension, hyperglycémie, myopathie, …
Tableau 16 : Principales interactions des corticostéroïdes inhalés n m Source : Harisson’s Principles of Internal Medicine.
n Source : Banque de données Delphicare.
Bonnes Pratiques en Officine - février 2012
En théorie
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II. ANTAGONISTES DES RECEPTEURS DES LEUCOTRIENES III. CROMOGLYCATE
Montélukast
Zafirlukast
Singulair
® et génériques
Accolate
®
Resma
®
Tableau 17 : Antagonistes des récepteurs des leucotriènes sur le marché belge
Mécanisme d’action :
Les leucotriènes sont d’importants médiateurs de
l’inflammation dans l’asthme. Le blocage des récepteurs sur lesquels se fixent les leucotriènes produit une bronchodilatation et un effet anti-inflammatoire.
Indications :
• Traitement d’entretien de l’asthme : 2
e
choix. Ils sont plus susceptibles d’être utilisés si le patient souffre
également d’asthme d’effort ou de rhinite allergique.
• Pas de place dans le traitement de la BPCO.
Effets indésirables :
Les effets indésirables les plus fréquents sont :
• Céphalées ;
• Troubles gastro-intestinaux ;
• Insomnie (zafirlukast).
Allaitement :
En raison de données insuffisantes, ne pas utiliser durant l’allaitement
28,34
.
Interactions :
Cromoglycate
Lomudal
® et génériques
Tableau 19 : Cromoglycate sur le marché belge
Mécanisme d’action :
Le cromoglycate inhibe la libération des médiateurs
(l’histamine, entre autre) à partir des mastocytes bronchiques, ce qui permet de prévenir le déclenchement d’une réaction à des stimuli immunologiques. De plus, il prévient l’essoufflement à l’effort, en cas de brouillard et d’inhalation d’air froid ou pollué. Etant donné que la demi-
vie du cromoglycate est courte (t
½
= 1,5 à 2 heures), il doit
être administré plusieurs fois par jour (entre 4 et 8 fois).
Indications :
• Traitement d’entretien de l’asthme : rôle limité étant donné que d’autres médicaments sont plus efficaces.
• En prévention de l’asthme d’effort : rôle limité étant donné que les β
2
-agonistes sont plus efficaces. S’il est malgré tout utilisé dans cette indication, il doit être administré 10 à 20 min. avant l’effort.
• Pas de place dans le traitement de la BPCO.
Effets indésirables :
Irritation de la gorge, toux.
Allaitement :
Le cromoglycate peut être utilisé au cours de l’allaitement.
Interactions :
Aucune interaction significative.
Molécule interagissante Mécanisme
Suivi du patient ou adaptation(s) exigés
Warfarine, acénocoumarol Le zafirlukast inhibe le CYP2A9; les antagonistes de la vitamine K sont alors moins rapidement métabolisés et l’effet anticoagulant est renforcé.
Mesures à prendre
• Contacter le médecin pour une
alternative (montélukast).
• Si le remplacement n’est pas souhaité :
→ Suivre le temps de prothrombine et adapter
éventuellement la dose de l’antagoniste de la vitamine K ;
→ Prévenir le patient de ne pas modifier les doses de sa propre initiative ni d’interrompre la prise de zafirlukast.
Tableau 18 : Principale interaction des antagonistes des récepteurs des leucotriènes o o Source : Commentaren medicatiebewaking.
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En théorie
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