HOLDING ENTREPRISES ET PATRIMOINE DOSSIER DE SOUSCRIPTION MODE D’EMPLOI Vous avez entre les mains un dossier d’investissement dans la société HOLDING ENTREPRISES ET PATRIMOINE. Ce dossier comprend : - Un Un Un Un récépissé de démarchage, questionnaire client, exemplaire du bulletin de souscription aux BSA A, exemplaire du bulletin d’exercice des BSA A. Pour souscrire puis ex ercer les BSA A de la société HOLDING ENTREPRISES ET PATRIMOINE, vous devez : 1) complétez et signer: - le récépissé de démarchage, - le questionnaire client, - le bulletin de souscription des BSA A, - le bulletin d’exercice des BSA A. 2) joindre : - une copie d’une pièce d’identité en cours de validité (carte nationale d’identité ou passeport), - un justificatif de domicile de moins de 3 mois (quittance de loyer, facture d’électricité, de téléphone…) - le cas échéant, un chèque de règlement de la souscription et des frais de placement, à l’ordre de HOLDING ENTREPRISES ET PATRIMOINE. Ce dossier est à remplir en trois exemplaires : un exemplaire est conservé par le client et deux exemplaires sont transmis à HOLDING ENTREPRISES ET PATRIMOINE. L’ensemble du dossier dûment complété est à retourner à : HOLDING ENTREPRISES ET PATRIMOINE - TESSI 116, RUE DE SILLY 92 100 BOULOGNE - BILLANCOURT Pour toute question ou demande d’information, n’hésitez pas à nous contacter au 01 44 86 21 49 Partie I : Récépissé de démarchage Je reconnais (cocher l’une des deux cases ci-dessous): þ Avoir acquis des bons de souscriptions d'actions A (BSA A) émis par la société Holding Entreprises et Patrimoine (la "Société") en l’absence de tout démarchage bancaire ou financier tel que défini à l’article L.341-1 du code monétaire et financier (CMF)∗. q Avoir été démarché ce jour par la personne ci-dessous désignée (le "Démarcheur"), agissant pour le compte de la Société à savoir : Nom : _______________________________ Prénom : __________________________________ Adresse : _______________________________________________________________________ Si démarcheur indépendant, numéro d’enregistrement dans le fichier des démarcheurs de la Banque de France : __________________________ . Si Conseiller en Investissement Financier, numéro d’agrément : ……………………………. Je certifie : 1. Que le Démarcheur m’a proposé la souscription de BSA A et d'actions A émis par la Société après s’être enquis de ma situation financière, de mon expérience, de mes objectifs en matière de placement et m’avoir justifié de son nom, de son adresse professionnelle, du nom et de l’adresse de la personne morale pour le compte de laquelle le démarchage est effectué ; 2. Que le Démarcheur m’a remis le Prospectus visé par l'Autorité des Marchés Financiers, établi au titre de l'émission des BSA A, dont je certifie avoir pris connaissance et avoir compris les termes et conditions ; 3. Que le Démarcheur m’a communiqué d’une manière claire et compréhensible, les informations utiles pour prendre ma décision et, en particulier les conditions de fonctionnement notamment financières de la Société et les risques attachés à la souscription d'actions A de la Société; 4. Que le Démarcheur m’a informé de l’absence de droit de rétractation prévu à l’article L.341-16 I et II du CMF ; 5. Que le Démarcheur m’a informé, en cas de démarchage à domicile, sur mon lieu de travail ou dans un lieu non destiné à la commercialisation de ce(s) produit(s) et/ou instrument(s) financier(s), de l’existence à mon profit d’un délai de réflexion de 48 heures prévu à l’article L.341-16 IV et V du CMF. Ce délai de réflexion court à compter du lendemain de la signature du présent document. Si le délai de réflexion expire un samedi, un dimanche ou un jour férié ou chômé, il est prorogé jusqu’au premier jour ouvrable suivant. 6. Que le Démarcheur m'a informé de l'existence en cas de contestation relative à la présente souscription de BSA A et d'actions A d'une possibilité de recours extrajudiciaire auprès du service de médiation de l'Autorité des Marchés Financiers (17, place de la Bourse 75082 PARIS CEDEX 02). 7. Que le Démarcheur m'a informé que le droit applicable aux relations précontractuelles et au contrat de souscription est le droit français. Fait à ___________________________________________________________ Le Signature(s) du ou des souscripteur(s) précédée(s) de la mention "lu et approuvé" ∗ En cas de démarchage physique tel que mentionné au § 5 cidessus, la signature du bulletin de souscription des BSA A cijoint, ne peut intervenir que 3 jours ouvrés après la signature du présent récépissé. Constitue un acte de démarchage bancaire ou financier toute prise de contact non sollicitée, par quelque moyen que ce soit, avec une personne physique ou une personne morale déterminée, en vue d'obtenir, de sa part, un accord sur: la réalisation par une des personnes mentionnées au 1° de l'article L. 341-3 d'une opération sur un des instruments financiers énumérés à l'article L. 211-1 du Code Monétaire et Financier. Constitue également un acte de démarchage bancaire ou financier, quelle que soit la personne à l'initiative de la démarche, le fait de se rendre physiquement au domicile des personnes, sur leur lieu de travail ou dans les lieux non destinés à la commercialisation de produits, instruments et services financiers, en vue des mêmes fins. Partie II: questionnaire client Ce questionnaire permet d’évaluer l’adéquation et le caractère approprié de votre investissement dans la société HOLDING ENTREPRISES ET PATRIMOINE (la "Société") au regard de vos connaissances et de votre expérience en matière d'investissement ainsi que de votre situation financière et de vos objectifs. Ces informations sont nécessaires à la démarche de conseil en investissement, conformément aux dispositions du Règlement général de l’Autorité des Marchés Financiers (articles 314-43 à 314-47). Nous vous remercions de prendre quelques minutes pour répondre à l’ensemble des questions ci-après. Souscripteur: Nom _____________________ Prénom ____________________ Date de naissance __________________ Co-souscripteur: Nom _____________________ Prénom ____________________ Date de naissance __________________ VOTRE PATRIMOINE 1- Ma situation professionnelle Souscripteur : £ Actif £ Retraité £ Sans activité Profession précise (ou dernière profession exercée) ____________________ Co-souscripteur : £ Actif £ Retraité £ Sans activité Profession précise (ou dernière profession exercée)___________________ 2- Mon patrimoine se compose de la manière suivante : (a) estimation du montant de vos actifs immobiliers ________________________________________ (b) estimation du montant de vos actifs financiers __________________________________________ (c) dont en capital risque (parts de FCPR, FCPI, FIP, Holdings ISF, actions de SCR, y compris avec l’investissement projeté au sein de la Société Holding Entreprises et Patrimoine) ____________________________________________ (d) estimation du % ou montant de vos dettes : ______________________________________ 3- Ma part capital risque ressort à : ___________________________________ % (c) / (b) * 100 VOTRE SITUATION FINANCIÈRE (veuillez cocher ci-dessous les cases correspondant à vos réponses) 1- L’investissement dans la HOLDING ENTREPRISES ET PATRIMOINE me (nous) permettra de bénéficier de la réduction fiscale suivante (une seule réponse possible) : 3£ Réduction de mon ISF 0£ Aucune réduction 2- Par rapport à mes (nos) actifs financiers, ma (notre) part capital risque HOLDING ENTREPRISES ET PATRIMOINE se situe (une seule réponse possible) : 3£ Entre 0% et 5% 1£ Entre 5,1% et 15% 0£ Au-delà de 15.1% Résultat intermédiaire : _________ (additionnez les chiffres dans les cases cochées et inscrivez le résultat). Votre résultat intermédiaire est inférieur ou égal à 3 ? Nous vous informons que les caractéristiques de la HOLDING ENTREPRISES ET PATRIMOINE ne semblent pas convenir à votre situation financière. Vous pouvez poursuivre le test. VOTRE PROFIL D’INVESTISSEUR (veuillez cocher ci-dessous les cases correspondant à vos réponses) 1- Parmi les instruments financiers ci-dessous, j’ai déjà réalisé des transactions sur (plusieurs réponses possibles) : SICAV et FCP Actions Placement à risques Marchés étrangers Oui 1£ 1£ 1£ 1£ Non 0£ 0£ 0£ 0£ 2- En général je privilégie les placements (une seule réponse possible) : 2£ Dynamiques 1£ Équilibrés 1£ Sécuritaires 3- Êtes-vous informé que l’investissement dans la Société HOLDING ENTREPRISES ET PATRIMOINE présente des risques de perte en capital et doit être envisagé sur un horizon de 10 ans ? 2£ Oui -3£ Non Résultat intermédiaire : _________ (additionnez les chiffres dans les cases cochées et inscrivez le résultat). Votre résultat intermédiaire est inférieur ou égal à 3 ? Nous vous informons que les caractéristiques de la HOLDING ENTREPRISES ET PATRIMOINE ne semblent pas convenir à votre situation financière. Vous pouvez poursuivre le test. BILAN DE VOTRE TEST (veuillez cocher ci-dessous la case correspondant au bilan de votre test) 1- £ J’ai (nous avons) apporté les réponses souhaitées et mes (nos) réponses n’ont généré aucune alerte. Merci de signer et dater le questionnaire client 2- £ J’ai (nous avons) apporté les réponses souhaitées et mes (nos) réponses ont généré une ou deux alertes. ou £ Je n’ai (nous n’avons) pas souhaité répondre à tout ou partie des questions posées. Si vous souhaitez néanmoins investir dans la société HOLDING ENTREPRISES ET PATRIMOINE, merci de bien vouloir dater et signer le questionnaire client, précédé de la mention manuscrite suivante :« Conformément à la règlementation en vigueur, je reconnais (nous reconnaissons) avoir pris connaissance de l’ensemble de la documentation relative à la Société HOLDING ENTREPRISES ET PATRIMOINE, en avoir compris les caractéristiques et prendre mes (nos) décisions de manière autonome ». DATE ___/___/___ __________________________________ Signature du souscripteur __________________________________ Signature du Co- souscripteur HOLDING ENTREPRISES ET PATRIMOINE Société anonyme au capital de 37.000 euros Siège social : 87 rue de Richelieu - 75002 PARIS RCS de Paris numéro 512 550 584 BULLETIN DE SOUSCRIPTION BONS DE SOUSCRIPTION D’ACTIONS A (BSA A) ÉMISSION DÉCIDÉE PAR L’ASSEMBLÉE GÉNÉRALE EXTRAORDINAIRE DES ACTIONNAIRES DU 6 MAI 2009 PARTIE I : CONTEXTE ET MODALITÉS DE SOUSCRIPTION DES BSA A L’assemblée générale extraordinaire de la société Holding Entreprises et Patrimoine (la "Société") a, en date du 6 mai 2009, décidé de procéder à l’émission de 300.000 bons de souscription A (les "BSA A") donnant chacun droit à la souscription d’une (1) action nouvelle A, de cent (100) euros de nominal. Cette émission est réalisée dans le cadre d’une offre au public au sens des dispositions de l’article L. 411-1 du code monétaire et financier. Si les BSA A étaient intégralement souscrits et exercés, cette émission aurait pour effet de porter le capital social de la Société actuellement fixé à 37.000 euros à 30.037.000 euros. Les BSA A sont émis et souscrits à titre gratuit. Ils sont incessibles. Le nombre minimum de BSA A devant être souscrits et exercés par souscripteur est fixé à cinquante (50). Les bulletins de souscription des BSA A sont reçus dans l’ordre chronologique d’arrivée, pendant une période de souscription qui débute à compter du lendemain de l’obtention du visa de l’AMF du Prospectus établi au titre de l'émission des BSA A. Les bulletins de souscriptions des BSA A seront reçus au siège social de la Société, soit directement des souscripteurs, soit via les prestataires de services d’investissement avec lesquels la Société est convenue de réaliser le placement des BSA A. Le Conseil d’administration s’assurera que les souscriptions sont recevables, c'est-à-dire que les bulletins de souscription des BSA A et d'exercice des BSA A : - ont été adressés à la Société pendant la période de souscription ; - ont été dûment complétés et valablement signés ; - ont été accompagnés (i) d’un chèque ou d’un ordre de virement correspondant au montant total de la souscription, incluant le montant des frais de placement, et (ii) d'une photocopie d’une pièce d’identité du souscripteur en cours de validité et d’un justificatif de domicile datant de moins de 3 mois. Les actions nouvelles A émises après exercice des BSA A devront être libérées en numéraire et en totalité lors de l’exercice des BSA A. Les bulletins d’exercice des BSA A seront reçus dans l’ordre chronologique d’arrivée jusqu’au 2 juin 2009 à minuit au siège social de la Société. Ils devront être accompagnés du versement correspondant au montant de la souscription. Passé cette date du 2 juin 2009, les BSA A souscrits seront caducs et ne pourront plus être exercés. Les BSA A souscrits doivent être exercés pour un montant minimum de souscription de cinquante actions A, soit une souscription d'au minimum cinq mille (5.000) euros par souscripteur. La souscription sera close par anticipation dès que tous les BSA A auront été souscrits. HOLDING ENTREPRISES ET PATRIMOINE Société anonyme au capital de 37.000 euros Siège social : 87 rue de Richelieu - 75002 PARIS RCS de Paris numéro 512 550 584 ___________________ PARTIE II : BULLETIN DE SOUSCRIPTION DE BSA A Le / La soussigné(e) : Monsieur/Madame/ Mademoiselle (rayer les mentions inutiles) Nom : ____________________________________________________________________________ Nom de jeune fille : _________________________________________________________________ Prénom : _________________________________________________________________________ De nationalité : ____________________________________________________________________ Né(e) le : _________________________A : _____________________________________________ Demeurant à : _____________________________________________________________________ E-mail :____________________________________________________________________________ ci-après le/la "Souscripteur" 1. Déclarations du Souscripteur Le Souscripteur déclare et garantit à la Société : - - - - être assujetti à l’impôt sur la fortune (ISF) ; avoir reçu la plaquette commerciale de la Société ; avoir reçu le Prospectus visé par l’AMF au titre de la présente émission de BSA A et d'en avoir compris les principales caractéristiques et conditions, et notamment celles liées aux conditions d'obtention et de maintien des avantages fiscaux et aux risques de pertes en capital ; être conscient et comprendre les risques et les autres considérations afférentes à la souscription d'actions A de la Société résultant de l’exercice des BSA A ; avoir connaissance (i) qu’un investissement dans la Société implique un risque substantiel du fait, entre autres, de la nature des investissements que la Société envisage de réaliser dans des PME, et (ii) de la nature non liquide des investissements de la Société dans des PME dont les titres ne sont pas cotés ou négociés sur un marché réglementé ; avoir décidé que son investissement était approprié et qu’il était en mesure de supporter une perte complète de son investissement ; attester que son investissement dans la Société répond à ses besoins et à ses objectifs, notamment au regard de sa situation financière, patrimoniale et fiscale, et de son appétence aux risques ; que la présente souscription est faite pour son propre compte et être le bénéficiaire effectif des BSA A émis par la Société et des revenus qui pourront être distribués par la Société ; que les fonds utilisés pour cette souscription ne résultent pas de l’exercice d’une activité illicite et ne concourent pas au blanchiment de capitaux ou au financement du terrorisme. 2. Souscription de bons de souscription d’actions A (BSA A) Le Souscripteur déclare souscrire par le présent bulletin (nombre de BSA à faire figurer en toutes lettres)* : _________________________________________________________________________ BSA A émis par la Société, à titre gratuit. * Un nombre minimum de cinquante (50) BSA A doit être souscrit. - 1 BSA exercé donne droit à une action de 100 euros - 3. Frais de placement Le Souscripteur déclare et reconnaît que la souscription des BSA A est réalisée à titre gratuit. Le Souscripteur déclare être informé, qu'en cas d'exercice des BSA A souscrits, il devra verser, en sus du montant de sa souscription d'actions A, des frais de placement pour un montant de 5% du montant de sa souscription d'actions A. Ces frais de placement seront versés lors de l'exercice des BSA A, par le Souscripteur à la Société, par chèque à l'ordre de la HOLDING ENTREPRISES ET PATRIMOINE 4. Pièces à joindre au présent bulletin Le Souscripteur joint au présent bulletin de souscription : - une photocopie certifiée conforme de sa pièce d’identité en cours de validité (carte nationale d’identité ou passeport) ; un justificatif de domicile datant de moins de 3 mois. 5. Loi applicable Le présent bulletin de souscription ainsi que les droits respectifs des parties résultant de ce dernier et des statuts de la Société seront régis et interprétés conformément à la loi française. Fait à _________________, le ______________ 2009, en trois (3) exemplaires, dont un exemplaire pour le Souscripteur et un exemplaire pour la Société. ________________________ Signature du Souscripteur1 1 Faire précéder la signature de la mention : "Bon pour souscription de ____ [Indiquer le nombre de BSA A souscrits en toutes lettres] BSA A". HOLDING ENTREPRISES ET PATRIMOINE Société anonyme au capital de 37.000 euros Siège social : 87 rue de Richelieu - 75002 PARIS RCS de Paris numéro 512 550 584 _______________________ BULLETIN D'EXERCICE DES BONS DE SOUSCRIPTION D’ACTIONS A (BSA A) SOUSCRIPTIONS DES ACTIONS A ÉMISSION DÉCIDÉE PAR L’ASSEMBLÉE GÉNÉRALE EXTRAORDINAIRE DES ACTIONNAIRES DU 6 MAI 2009 PARTIE I : CONTEXTE ET MODALITÉS D'EXERCICE DES BSA A/SOUSCRIPTION DES ACTIONS A L’assemblée générale extraordinaire de la société Holding Entreprises et Patrimoine (la "Société") a, en date du 6 mai 2009, décidé de procéder à l’émission de 300.000 bons de souscription A (les "BSA A") donnant chacun droit à la souscription d’une (1) action nouvelle A, de cent (100) euros de nominal. Cette émission est réalisée dans le cadre d’une offre au public au sens des dispositions de l’article L. 411-1 du code monétaire et financier. Si les BSA A étaient intégralement souscrits et exercés, cette émission aurait pour effet de porter le capital social de la Société actuellement fixé à 37.000 euros à 30.037.000 euros. Les BSA A sont émis et souscrits à titre gratuit. Ils sont incessibles. Le nombre minimum de BSA A devant être souscrits et exercés par souscripteur est fixé à cinquante (50). Les bulletins de souscription des BSA A sont reçus dans l’ordre chronologique d’arrivée, pendant une période de souscription qui débute à compter du lendemain de l’obtention du visa de l’AMF du Prospectus établi au titre de l'émission des BSA A. Les bulletins de souscriptions des BSA A seront reçus au siège social de la Société, soit directement des souscripteurs, soit via les prestataires de services d’investissement avec lesquels la Société est convenue de réaliser le placement des BSA A. Le Conseil d’administration s’assurera que les souscriptions sont recevables, c'est-à-dire que les bulletins de souscription des BSA A et d'exercice des BSA A : - ont été adressés à la Société pendant la période de souscription ; - ont été dûment complétés et valablement signés ; - ont été accompagnés (i) d’un chèque ou d’un ordre de virement correspondant au montant total de la souscription, incluant le montant des frais de placement, et (ii) d'une photocopie d’une pièce d’identité du souscripteur en cours de validité et d’un justificatif de domicile datant de moins de 3 mois. Les actions nouvelles A émises après exercice des BSA A devront être libérées en numéraire et en totalité lors de l’exercice des BSA A. Les bulletins d’exercice des BSA A seront reçus dans l’ordre chronologique d’arrivée jusqu’au 2 juin 2009 à minuit au siège social de la Société. Ils devront être accompagnés du versement correspondant au montant de la souscription. Passé cette date du 2 juin 2009, les BSA A souscrits seront caducs et ne pourront plus être exercés. Les BSA A souscrits doivent être exercés pour un montant minimum de souscription de cinquante actions A, soit une souscription d'au minimum cinq mille (5.000) euros par souscripteur. La souscription sera close par anticipation dès que tous les BSA A auront été souscrits. HOLDING ENTREPRISES ET PATRIMOINE Société anonyme au capital de 37.000 euros Siège social : 87 rue de Richelieu - 75002 PARIS RCS de Paris numéro 512 550 584 ___________________ PARTIE II :BULLETIN D’EXERCICE DE BSA A Le / La soussigné(e) : Monsieur/Madame/ Mademoiselle (rayer les mentions inutiles) Nom : ____________________________________________________________________________ Nom de jeune fille : _________________________________________________________________ Prénom : _________________________________________________________________________ De nationalité : ____________________________________________________________________ Né(e) le : _________________________A : _____________________________________________ Demeurant à : _____________________________________________________________________ E-mail :____________________________________________________________________________ ci-après le/la "Souscripteur" Le Souscripteur déclare par la présente : - être titulaire de _____________ BSA A émis par la Société, - exercer le nombre de BSA A suivant (ce nombre ne peut être supérieur au nombre de BSA A souscrits) : ______________________ ; - souscrire en conséquence à ___________ actions A de la Société, soit, à raison de 100 € par action A souscrite, une souscription d'un montant de ________________ € ; - libérer ce jour l'intégralité du montant de sa souscription, et, - verser le montant des frais de placement, soit le montant de sa souscription x 5 % = _________€_, En conséquence de quoi, le Souscripteur : þ remet ce jour un chèque bancaire ou postal libellé à l'ordre de HOLDING ENTREPRISES ET PATRIMONE, du montant de sa souscription et des frais de placement mentionnés ci-dessus, soit la somme de ____________€ ; Fait à _______ 2009, le ___________________, en trois (3) exemplaires, dont un exemplaire pour le Souscripteur et un exemplaire pour la Société. __________________________ Signature du Souscripteur2 2 Faire précéder la signature de la mention : "Bon pour souscription de ____ [Indiquer le nombre d’actions souscrites en toutes lettres] actions A". 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