LE PRELEVEMENT AUTOMATIQUE
Mode d’emploi :
1.
Compléter et signer les formulaires de demande et d’autorisation de prélèvement. NE PAS LES DECOUPER.
3.
Adresser ces documents à CLAMART HABITAT.
Le dépôt de votre demande avant le 20 du mois permettra la prise en compte du prélèvement pour le mois en cours.
Vous pourrez arrêter le prélèvement à tout moment, sur simple demande écrite à adresser avant le 20 du mois.
2. Joindre à votre demande un relevé d’identité bancaire (R.I.B.), postal (R.I.P.) ou de caisse d’épargne (R.I.C.E.).
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NOM et Prénom du titulaire du bail
Réf. logement :
1ère demande
DEMANDE DE PRELEVEMENT
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Changement compte
(La présente demande est valable jusqu’à annulation de ma part, à notifier en temps voulu au créancier)
NOM, PRENOM ET ADRESSE DU DEBITEUR
DESIGNATION DE L’ETABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE A DEBITER
COMPTE A DEBITER
Etablis.
codes
Guichet
N° de compte
NOM ET ADRESSE DU CREANCIER
Clé
R.I.B.
CLAMART HABITAT
Date :
O.P.H.
Signature :
5 rue Paul Vaillant Couturier
92140 CLAMART
Les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les seules nécessités de la gestion et pourront donner lieu à exercice du droit
individuel d’accès auprès du créancier à l’adresse ci-dessus dans les conditions prévues par la délibération n° 80-10 du 1.4.80 de la commission informatique et libertés.
AUTORISATION DE PRELEVEMENT
J’autorise l’établissement teneur de mon compte à
prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier désigné ci-dessous. En cas de litige sur un
prélèvement, je pourrai en faire suspendre l’exécution par simple demande à l’établissement teneur de mon compte, je réglerai le différend
directement avec le créancier.
NOM, PRENOM ET ADRESSE DU DEBITEUR
N° NATIONAL D’EMETTEUR
328 073
NOM ET ADRESSE DU CREANCIER
CLAMART HABITAT
O.P.H.
5 rue Paul Vaillant Couturier
92140 CLAMART
NOM ET ADRESSE POSTALE DE L’ETABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE A DEBITER
COMPTE A DEBITER
Etablis.
Date :
codes
Guichet
N° de compte
Signature :
Clé
R.I.B.
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