OMS Dengue hémorragique Manuel utilisateur

Diagnostic, traitement, prévention et lutte
L'Organisation mondiale de la Santé (OMS), créée en 1948, est une institution spécialisée des Nations Unies qui
agit en tant qu'autorité directrice et coordinatrice pour toutes les questions internationales de sante et de santé
publique. Elle est tenue par sa Constitution de fournir des informations et des avis objectifs et fiables dans le
domaine de la santé humaine, fonction dont elle s'acquitte en partie grâce a son vaste programme de publications.
Dans ses publications, l'Organisation s'emploie a soutenir les strategies sanitaires nationales et aborde les
problernes de santé publique les plus urgents dans le monde. Afin de repondre aux besoins de ses Etats
Membres, quel que soit leur niveau de developpement, l'OMS publie des manuels pratiques, des guides et du
materiel de formation pour différentes categories d'agents de sante, des lignes directrices et des normes
applicables au niveau international, des bilans et analyses des politiques et programmes sanitaires et de la
recherche en sante, ainsi que des rapports de consensus sur des themes d'actualite dans lesquels sont formules
des avis techniques et des recommandations 6 l'intention des decideurs. Ces ouvrages sont etroitement lies aux
activites prioritaires de l'organisation, a savoir la prevention et l'endiguement des maladies, la mise en place de
systemes de santé equitables fondes sur les soins de sante primaires et la promotion de la sante individuelle et
collective L'accession de tous a un meilleur etat de sante implique rechange et la diffusion d'informations tirees
du fonds d'expérience et de connaissance de tous les Etats Membres ainsi que la cdlaboration des responsables
mondiaux de la sante publique et des sciences biomedicales
Pour qu'informations et avis autorisés en matière de santé soient connus le plus largement possible, l'OMS wik
a ce que ses publications aient une diffusion internationale et elle encourage leur traduction et leur adaptation. En
aidant a promouvoir et protéger la santé ainsi qu'a prévenir et d combattre les maladies dans le monde, les
publications de IQMS contribuent à la réalisation du but premier de rorganisation - amener tous les peuples au
niveau de santé le plus élevé possible.
Dengue hémorragique
Diagnostic, traitement, prévention
et lutte
Organisation mondiale de la Santé
Genève
1998
Catalogage à la source: Bibliothèque de l'OMS
Dengue hémorragique: diagnostic, traitement, prévention et lutte. - 2e ed.
1. Dengue diagnostic 2. Dengue - thérapeutique 3. Dengue - prévention et contrôle
-
ISBN 92 4 254500 7
(Chassification NLM: WA 528)
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de la Santé, Genève, Suisse, qui se fera un plaisir de fournir les renseignements les plus récents sur les
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0 Organisation mondiale de la Santé, 1998
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Composé en Egypte
Imprimé à Singapour
96/10856 Shalaby/SNP-3500
Table des matières
Préface
Chapitre 1. Généralités
La dengue dans les Régions OMS
de l'Asie du Sud-Est et du Pacifique occidental
Les flambées de dengue dans les Amériques
La dengue dans les Régions OMS de l'Afrique
et de la Méditerranée orientale
Conséquences économiques de la dengue
Caractéristiques des flambées de dengue hémorragique
Transmission du virus de la dengue
Le virus
Les vecteurs
L'hôte
Anatom~patholo~ie
Pathogénie de la dengue hémorragique/dengue
avec syndrome de choc
Chapitre 2. Diagnostic clinique
Dengue
Dengue hémorragique
Dengue avec syndrome de choc
Résultats de laboratoire
Complications et manifestations inhabituelles
Définition du cas de dengue
Définition du cas de dengue hémorragique
Définition du cas de dengue avec syndrome de choc
Aide au diagnostic de dengue hémorragique/dengue
avec syndrome de choc
Clinique
Laboratoire
Cas notifiables de dengue hémorragique et de dengue avec
syndrome de choc
Degrés de gravité de la dengue hémorragique
Diagnostic différentiel de la dengue hémorragique
Chapitre 3. Traitement
Perte de plasma
Pages
vii
12
12
13
15
16
17
18
19
21
21
21
21
22
22
23
Dengue hémorragique
Dengue hémorragique
Exemple de remplissage vasculaire
Indications de l'hospitalisation
Dengue avec syndrome de choc
Remplacement immédiat des pertes plasmatiques
Remplacement continu des pertes plasmatiques ultérieures
Correction des troubles électrolytiques et métaboliques
Sédatifs
Oxygénothérapie
Transfusion sanguine
Tests de laboratoire indispensables
Surveillance des malades en état de choc
Manifestations inhabituelles de la dengue hémorragique
Arbres décisionnels relatifs aux traitements
ambulatoires et hospitaliers
Critères régissant la sortie de l'hôpital
Chapitre 4. Diagnostic de laboratoire
Cinétique de la réplication du virus de la dengue
et de la réponse de l'hôte
Recueil et manipulation des prélèvements
Méthodes de recueil des prélèvements: tubes ou flacons
Méthodes de recueil des prélèvements: papier filtre
Manipulation des prélèvements pour culture virale
Approche diagnostique: détection du virus ou sérologie
Mesures de sécurité au laboratoire
Aspects techniques relatifs aux tests utilisables
Isolement du virus
Détection des antigènes dans des tissus fixés
Transcription inverse-amplification génique
de I'ARN du virus de la dengue
Tests sérologiques
MAC-ELISA
Epreuve d'inhibition de l'hémagglutination (IH)
Tests de neutralisation
Titrage immunologique par Dot-Blot
Epreuve de fixation du complément
Chapitre 5. Vecteur: surveillance et lutte
Surveillance
Lutte antivectorielle
Méthodes d'aménagement de l'environnement
Amélioration de l'approvisionnement en eau
et du stockage de l'eau
Gestion des déchets solides
Modification des gîtes larvaires créés par l'homme
49
49
51
52
54
54
55
Table des matières
Lutte chimique
Méthodes d'application
Directives relatives à la lutte chimique
Mesures de sécurité applicables à la lutte chimique
Surveillance de la sensibilité aux insecticides
Protection individuelle
Lutte biologique
Lutte intégrée
Chapitre 6. Surveillance de la maladie et lutte contre les flambées
Facteurs qui majorent les risques de flambées
de dengue hémorragique
Surveillance de la dengue
Surveillance des maladies fébriles
Identification des cas de dengue hémorragique
Notification des cas aux autorités sanitaires
Surveillance d'Aedes
Surveillance virologique
Elaboration de plans d'urgence en cas d'épidémie
Lutte contre la dengue hémorragique
Plan d'urgence contre les moustiques
Prise en charge clinique
Prévention des flambées de dengue hémorragique
Echange d'informations
Chapitre 7. Soins de santé primaires
Identification des cas de dengue hémorragique
Prise en charge des malades
Recueil de prélèvements pour examen au laboratoire
Lutte antivectorielle
Annexe 1. Pays ou territoires connus pour avoir enregistré
des cas de dengue ou de dengue hémorragique, par Région
OMS, 1975-1996
Annexe 2. Fiche journalière d'enregistrement
pour la dengue hémorragique
Annexe 3. Arbre décisionnel relatif aux soins ambulatoires
Annexe 4. Arbre décisionnel relatif aux soins hospitaliers
Annexe 5. Fiche de demande d'analyse au laboratoire des arbovirus
(examen sur papier-filtre)
Annexe 6. Centres collaborateurs OMS
Annexe 7. Fiche de notification des cas de dengue hémorragique
Annexe 8. Dengue hémorragique: liste de contrôle pour la prise en
charge des flambées, la surveillance et la notification
Préface
sous sa forme hémorragique, figure parmi les plus
La dengue, en
importantes des maladies nouvelles et émergentes par son impact sur la santé
publique et est considérée comme la plus grave des maladies virales transmises
par des arthropodes. Depuis le début des années 70, l'Organisation mondiale de
la Santé (OMS) participe activement à l'élaboration et à la promotion de
stratégies de traitement et de lutte applicables à la dengue. En 1986, elle a publié
un guide sur la dengue hémorragique consacré au diagnostic, au traitement et
aux moyens de lutte; cet ouvrage a obtenu un grand succès et est reconnu à
l'échelle internationale comme faisant autorité.
Dans sa résolution WHA46.31, la Quarante-Sixième Assemblée mondiale
de la Santé a confirmé, en 1993, que la lutte contre la dengue devait figurer
parmi les priorités de l'OMS. Des stratégies mondiales et régionales insistant
sur la nécessité d'une prévention efficace, d'une surveillance active et d'une
préparation aux flambées ont depuis été élaborées. Trois bureaux régionaux de
l'OMS ont récemment publié des ouvrages sur la dengue: en 1993, le Bureau
régional de l'Asie du Sud-Est (SEARO) a p b l i é Monograph on dengue/
dengue haemorrhagic fever; en 1994, le Bureau régional des Amériques
(PAHO) a publié Dengue and dengue hemorrhagic fever in the Americas:
guidelines for prevention and control; et en 1995, le Bureau régional du
Pacifique occidental (WPRO) a publié Guidelines for dengue surveillance and
mosquito control.
Cette deuxième édition du manuel de 1986 a été préparée dans le but de
diffuser auprès des praticiens de santé, du personnel de laboratoire, des
agents de lutte contre les vecteurs et des responsables de santé publique, des
informations pratiques sur la dengue et la dengue hémorragique valables à
l'échelle mondiale. Elle présente de façon détaillée des recommandations
éprouvées et faciles à suivre pour le diagnostic et le traitement de la dengue et
de la dengue hémorragique et situe dans une perspective mondiale l'histoire
de cette maladie et les activités de prévention, de surveillance et de lutte. Tout
en conservant la structure de la première édition, le présent volume donne
des informations nouvelles, notamment en ce qui concerne les méthodes de
diagnostic de laboratoire, la surveillance des ecteurs et la lutte antivectorielle.
Comme les autres publications régionales de l'OMS, cet ouvrage a été
examiné par de nombreux experts appartenant ou non à l'OMS, et a bénéficié
1
Préface
des travaux de plusieurs réunions internationales consacrées à divers aspects
du problème mondial de la dengue. L'OMS remercie en particulier les Drs
Natth Bhamarapravati, Duane Gubler, Scott Halstead, Bruce Innis, Suchitra
Nimmanitya et David Vaughn de leur précieuse contribution. Elle espère
que cette publication contribuera à réduire la morbidité et la mortalité dues à
la dengue, et continuera à faire autorité auprès des spécialistes et des
chercheurs.
...
Vlll
CHAPITRE 1
Généralités
La dengue est. une maladie fébrile aiguë d'origine virale dont les signes d'appel
sont souvent les suivants: céphalées, douleurs osseuses, articulaires ou
musculaires, éruptions cutanées et leucopénie. La dengue hémorragique
(DH) se caractérise par l'apparition de quatre grandes manifestations cliniques :
forte fièvre, phénomènes hémorragiques, souvent accompagnés d'une hépatomégalie et, dans les cas graves, de signes de collapsus cardio-vasculaire. Les
malades peuvent alors présenter un choc hypovolémique résultant d'une fuite
plasmatique; c'est ce que l'on appelle la dengue avec syndrome de choc (DSC),
qui peut être mortelle.
O n a rapporté des épidémies de dengue1 ou de maladies ressemblant à la
dengue durant tout le xlxesiècle et le début du xxc siècle dans les Amériques, en
Europe méridionale, en Afrique du Nord, en Méditerranée orientale, en Asie et
en Australie, ainsi que sur diverses îles de l'Océan Indien, du Pacifique et du
Pacifique Sud et des Caraibes. Comme on le verra lus loin, l'incidence et
l'extension de la dengue et de la dengue hémorragique ont régulièrement
augmenté ces quarante dernières années et en 1996, 2,5 à 3 milliards de
personnes vivaient dans des régions où il pouvait y avoir un risque de
transmission du virus de la dengue. O n estime à 20 millions le nombre annuel de
cas d'infection par le virus de la dengue, et à environ 24 000 le nombre de décès
dus à cette maladie. O n trouvera à l'annexe 1 la liste des pays et territoires, par
Région de l'OMS, où l'on a recensé des cas de dengue ou de dengue
hémorragique entre 1975 et 1996. La figure 1.1 est une carte de répartition de
ces cas. Le tableau 1.1 indique le nombre de cas notifiés de dengue et de dengue
hémorragique pour la période 1956- 1995.
La dengue dans les Régions OMS de l'Asie du Sud-Est
et du Pacifique occidental
La maladie aujourd'hui connue sous le nom de dengue hémorragique a été
identifiée pour la première fois aux Philippines en 1953. L'étiologie de ce
syndrome a été reliée au virus de la dengue lorsqu'en 1956 on a isolé chez des
malades les sérotypes 2,3 et 4 de ce dernier, toujours aux Philippines; deux ans
plus tard, des virus de la dengue de divers types ont été isolés chez des malades
l
Dans le présent ouvrage, le terme «dengue» désigne la maladie sous toutes ses formes. Les
abréviations DH et DSC désignent des formes spécifiques.
1
Dengue hémorragique
Chapitre 1. Généralités
Dengue hémorragique
maladies infantiles puisque les enfants représentent le groupe d'individus
sensibles le plus important dans les populations à risque. O n observe également
de plus en plus de cas de dengue, et parfois de dengue hémorragique, chez les
voyageurs. La dengue hémorragique pose désormais d'importants problèmes
de santé publique dans la plupart des pays tropicaux de l'Asie du Sud-Est et du
Pacifique occidental. Elle figure parmi les dix principales causes d'hospitalisation et de décès chez l'enfant dans au moins huit pays tropicaux d'Asie.
Les flambées de dengue dans les Amériques
Jusqu'en 1981, seuls des cas présumés de dengue hémorragique sporadiques
avaient été rapportés dans les Amériques, même si des épidémies de dengue
classique s'étaient produites dans les Caraïbes et le nord de l'Amérique du Sud
en 1963-1964, 1968-1969,1972-1975 et 1977-1978. Toutefois, en 1981, une
flambée de DH/DSC s'est déclarée à Cuba, marquant l'apparition de la D H
dans la Région des Amériques. Au cours de cette épidémie, 344 203 cas de
dengue ont été notifiés, dont IO 312 cas graves selon les critères de l'OMS
(degrés III et IV; voir chapitre 2). Au cours de la même épidémie, on a enregistré
158 décès, dont 101 chez des enfants. En 3 mois, 116 143 personnes ont été
hospitalisées. La seconde grande épidémie de DH/DSC dans la Région s'est
produite au Venezuela, d'octobre 1989 à avril 1990. En outre, l'épidémie est
réapparue au cours du second semestre de 1990 puis chaque année jusqu'en
1993 inclusivement. Au total, 11 260 cas de dengue hémorragique et 136 décès
ont été notifiés au Venezuela entre 1989 et fin 1993. O n a isolé les sérotypes 1,
2 et 4 du virus de la dengue au cours de ces épidémies.
Des cas de dengue hémorragique ou de syndromes ressemblant à la dengue
hémorragique ont été notifiés pratiquement chaque année dans les Amériques
depuis 1981. Les pays ou territoires touchés sont les suivants : Aruba, Barbade,
Brésil, Colombie, El Salvador, Guadeloupe, Guatemala, Guyane française,
Honduras, Jamaique, Mexique, Nicaragua, Panama, Porto Rico, République
dominicaine, Sainte-Lucie, Suriname et Venezuela. O n a signalé des cas de
dengue dans pratiquement tous les pays d'Amérique latine à l'exception possible
de l'Argentine, du Chili et de l'Uruguay et il semble que la DH/DSC devienne
progressivement endémique dans plusieurs pays des Amériques, suivant en cela
la tendance observée en Asie. L'augmentation très nette du nombre de cas de
DH/DSC observée dans plusieurs pays d'Asie au cours des trente dernières
années illustre très clairement ce à quoi on peut s'attendre dans les Amériques.
La dengue dans les Régions OMS de l'Afrique
et de la Méditerranée orientale
Tous les pays dans lesquels il y a transmission du virus de la dengue peuvent être
considérés comme susceptibles de voir des flambées de dengue hémorragique
et, si l'on ne dispose proportionnellement que de peu d'informations
concernant la dengue et la dengue hémorragique dans les Régions de l'Afrique
et de la Méditerranée orientale, il ne fait néanmoins aucun doute que ces
4
Chapitre 1. Généralités
affections y constituent un risque croissant. La dengue est répandue en Afrique
tropicale et apparaît épisodiquement dans les régions tempérées d'Afrique du
Nord et dans les régions méditerranéennes de l'Europe. Depuis 1967, on a
signalé le virus de la dengue en Angola, en Arabie saoudite, au Burkina Faso, aux
Comores, en Côte d'Ivoire, à Djibouti, en Ethiopie, au Ghana, en Guinée, au
Kenya, à Madagascar, à Maurice, au Mozambique, au Nigéria, au Pakistan, en
République démocratique du Congo, en République-Unie de Tanzanie, à la
Réunion, au Sénégal, aux Seychelles, au Sierra Leone, en Somalie et au Soudan.
Certaines flambées ont touché une importante fraction de la population, telle
par exemple la flambée de 1993 aux Comores (sérotype I), au cours de laquelle
on a estimé que plus de 60 000 personnes avaient contracté la dengue.
L'apparition de la dengue au Pakistan en 1994 a constitué la première épidémie
de D H dans ces Régions.
Conséquences économiques de la dengue
Il existe peu d'études sur les conséquences économiques de la dengue et de la
dengue hémorragique/dengue avec syndrome de choc. Les enfants sont le plus
souvent atteints de DH/DSC, avec une durée moyenne d'hospitalisation de 5 à
10 jours dans les cas graves. Les sujets gravement atteints nécessitent des soins
intensifs, notamment l'administration intraveineuse de liquides, des transfusions de sang ou de plasma et des médicaments et il arrive que des adultes
n'aillent pas travailler pour pouvoir s'occuper de leurs enfants. Chaque malade
atteint de dengue engendre donc des coûts directs et indirects, qui vont de
difficultés causées par un enfant (ou un adulte) présentant une dengue non
compliquée, au coût important d'une hospitalisation et de la perte de jours de
travail. Par ailleurs, s'y ajoutent les coûts pour les municipalités locales des
activités de lutte antivectorielle et souvent, la baisse des revenus du tourisme en
ces occasions. Le coût de l'épidémie de DH/DSC qui a sévi à Cuba en 1981 a été
estimé à environ USD 103 millions, si l'on inclut le coût des mesures de lutte
(USD 43 millions) et des services médicaux (USD 41 millions). Autre exemple,
on estime que les épidémies de dengue et de DH/DSC survenues à Porto Rico
depuis 1977 ont coûté USD 150 à 200 millions. L'estimation des coûts directs
de l'épidémie de DH/DSC de 1987 en Thaïlande, compte tenu des
hospitalisations et des mesures de démoustication, a été de USD 16 millions.
D'après un rapport de 1995, le coût économique annuel de la D H dans ce pays
va de USD 19 millions à USD 51 millions selon l'intensité de la transmission.
S'il est difficile de calculer le coût exact de chaque épidémie, il ne fait aucun
doute que la dengue, la dengue hémorragique et la dengue avec syndrome de
choc pèsent lourdement sur l'économie des sociétés touchées.
Caractéristiques des flambées de dengue hémorragique
Si les premières flambées de dengue hémorragique semblent être apparues
soudainement aux Philippines et en Thailande, les études rétrospectives
indiquent qu'elles ont probablement été précédées d'une période, de l'ordre
Dengue hémorragique
Chapitre 1. Généralités
Dengue hémorragique
infecté aux moustiques qui se nourrissent est déterminée par l'intensité et la
durée de la virémie chez l'hôte; les personnes dont la virémie est élevée
transmettent une dose infectieuse de virus plus élevée au moustique lors du
repas de sang, ce qui entraîne normalement l'infection d'un plus grand nombre
de moustiques, même si de très faibles concentrations de virus dans le sang
peuvent être infectieuses pour certains moustiques vecteurs.
Anatomopathologie
Chez tous les sujets morts de DH, l'autopsie révèle un certain degré
d'hémorragie; celle-ci touche, par ordre de fréquence, la peau et les tissus
sous-cutanés, les muqueuses des voies digestives, le cœur et le foie.
L'hémorragie gastro-intestinale peut être sévère, mais on n'observe que
rarement des hémorragies sous-arachnoïdiennes ou cérébrales. Un épanchement séreux riche en protéines (principalement en albumine) s'observe
fréquemment dans les cavités pleurales et abdominales, mais est plus rare dans la
cavité péricardique.
En microscopie optique, on n'observe aucune modification significative des
parois vasculaires. Les capillaires et les veinules des organes touchés peuvent
présenter des épanchements extravasculaires par diapédèse et hémorragie
périvasculaire, avec infiltration périvasculaire par des lymphocytes et des
mononucléaires.Chez des sujets ayant eu de graves hémorragies, on a reconnu
des signes morphologiques de formation intravasculaire de caillots dans les
petits vaisseaux.
Dans la plupart des cas mortels, les tissus lymphoïdes révèlent une activité
accrue des lymphocytes B, avec une prolifération intense des cellules
plasmatiques et lymphoblastoïdes, et des centres germinatifs très actifs. Tout
indique qu'on est en présence d'une prolifération des grands lymphoblastes et
d'un renouvellement considérable des lymphocytes. Celui-ci se manifeste par
une réduction de la pulpe splénique blanche, une lymphocytolyse et une
phagocytose lymphocytaire marquée.
Dans le foie, on observe une nécrose focale des cellules hépatiques, une
tuméfaction, l'apparition de corps de Councilman et une nécrose hyaline des
ceIlilles de Kupffer. Il y a prolifération des mononucléaires et plus rarement des
polynucléaires, au niveau des capillaires sinusoïdes et parfois dans les espaces
portes. Les lésions hépatiques ressemblent classiquement à celles que l'on
observe dans les 72 à 96 heures suivant une infection par le virus de la fièvre
jaune, lorsque les cellules parenchymateuses n'ont pas encore subi d'importantes altérations.
A l'autopsie, on a retrouvé des antigènes du virus de la dengue
essentiellement dans le foie, la rate, le thymus, les ganglions lymphatiques et
les cellules pulmonaires. O n a également isolé le virus dans la moelle osseuse, le
cerveau, le cceur, les reins, le foie, les poumons, les ganglions lymphatiques et le
tractus digestif.
O n a effectué des études anatomopathologiques sur des biopsies de moelle
osseuse, de reins et de peau de sujets n'ayant pas succombé à la dengue
1O
Chapitre 1. Généralités
hémorragique. Dans la moelle osseuse, on a observé une baisse générale de
l'activité hématopoïétique, qui a repris rapidement dès que la fièvre est tombée.
Les études sur le rein ont montré la présence d'une glomérulonéphrite bénigne
du type à complexes immuns, qui disparaît en 3 semaines environ sans laisser de
séquelles. Les biopsies réalisées au niveau des éruptions cutanées ont révélé des
œdèmes périvasculaires des microvaisseaux terminaux des papilles dermiques,
avec infiltration par des lymphocytes et des monocytes. O n a retrouvé des
phagocytes mononucléaires porteurs d'antigènes au voisinage de ces œdèmes.
Des dépôts de complément, d'immunoglobuline et de fibrinogène sériques ont
également été observés sur les parois des vaisseaux.
Pathogénie de la dengue hémorragique/dengue
avec syndrome de choc
Deux modifications principales se produisent sur le plan physiopathologique
en cas de DHIDSC. La première est une augmentation de la perméabilité
vasculaire, qui provoque une fuite de plasma hors du compartiment vasculaire.
Il en résulte une hémoconcentration, un pincement de la différentielle et
d'autres signes de choc si la diminution du volume plasmatique devient critique.
La seconde est un trouble de l'hémostase avec modifications vasculaires,
thrombopénie et coagulopathie.
Un résultat constamment retrouvé en cas de DHIDSC est l'activation du
complément, accompagnée d'une baisse importante des fractions C3 et C5. O n
ignore encore quels sont les médiateurs qui, dans le cas de la dengue,
augmentent la perméabilité vasculaire, ainsi que le mécanisme précis des
phénomènes hémorragiques; c'est pourquoi des études approfondies sont
nécessaires. O n a décrit des complexes immuns dans la dengue hémorragique,
mais leur rôle n'a pas encore été établi.
Au niveau des plaquettes, on observe des déficits aussi bien qualitatifs que
quantitatifs, à savoir que certaines plaquettes circulantes peuvent être
«affaiblies» (incapables d'une fonction normale) au cours de la phase aiguë de
la dengue hémorragique. Par conséquent, même avec une numération
plaquettaire >IO0 000 par mm3, un malade peut présenter un allongement du
temps de saignement.
L'un des facteurs qui contribue peut-être au développement de la DHIDSC
est l'accélération de la réplication virale dans les macrophages par des anticorps
hétérotypiques. Lors d'infections secondaires par un virus d'un sérotype
différent de celui à l'origine de la primo-infection, des anticorps présentant des
réactions croisées mais ne permettant pas de neutraliser le virus, peuvent
accroître le nombre de monocytes infectés, les complexes virus-anticorps se
retrouvant dans ces cellules. Ce phénomène peut à son tour entraîner
l'activation de lymphocytes cytotoxiques CD4 + et CD8 + présentant des
réactions croisées. La libération rapide de cytokines due à l'activation des
lymphocytes T et à la lyse des monocytes infectés par l'intermédiaire des
lymphocytes cytotoxiques, peut être à l'origine de la fuite plasmatique et de
l'hémorragie observées dans la dengue hémorragique.
11
CHAPITRE 2
Diagnostic clinique
Les infections par le virus de la dengue peuvent être asymptomatiques ou
entraîner l'apparition d'un état fébrile indifférencié, d'une dengue, ou d'une
dengue hémorragique (DH) avec fuite plasmatique pouvant entraîner un choc
hypovolémique (dengue avec syndrome de choc, DSC) (Fig. 2.1).
Dengue
Le tableau clinique de la dengue dépend souvent de l'âge du malade. Le
nourrisson et le jeune enfant peuvent être atteints d'une maladie fébrile
indifférenciée, souvent accompagnée d'une éruption maculo-papuleuse. Les
enfants plus âgés et les adultes présentent soit un syndrome fébrile bénin soit la
maladie incapacitante classique à début brutal et forte fièvre (avec parfois
2 pics), céphalées sévères, douleurs rétro-orbitaires, myalgie et arthralgie,
nausées et vomissements, éruption cutanée. Les hémorragies cutanées
(pétéchies) ne sont pas rares. O n constate habituellement une leucopénie et
quelquefois une thrombopénie. La guérison peut être associée à des périodes de
fatigue et de dépression prolongées, en particulier chez l'adulte.
Fig. 2.1
Manifestations de l'infection par le virus de la dengue
,
Infection par le virus de la dengue
Asymptomatique
Symptomatique
I
1
1
Fièvre
indifférenciée
(syndrome viral)
Syndrome
"""I"'"'
Sans
hémorragie
-
A
Avec hémorragie
anormale
I
WHO 95SZS/F
Dengue hémorrhagique
(fuite plasmatique)
Pas de choc
I
Dengue
12
Dengue avec
syndrome de choc
I
Chapitre 2. Diagnostic clinique
Tableau 2.1
Fréquence des manifestations observées dans les cas de dengue de forme classique
chez l'adulte et dans les cas d'infections par les virus Chilzungunya et de la dengue
chez des enfants thaïlandais ayant un diagnostic de fièvre hémorragique "
Manifestations
Forme classique
de la dengue
chez l'adulteb
++++
Fièvre
Signe du lacet positif
++
Pétéchies ou ecchymoses
+
Eruption pétéchiale
O
confluente
Hépatomégalie
O
Eruption maculo-papuleuse ++
Myalgielarthralgie
+++
Adénopathie
++
Leucopénie
++++
Thrombopénie
++
Choc
O
Saignement gastro-intestinal +
Fièvre à virus
Chikungunya
chez l'enfant
tha'ilandais
Dengue
hémorragique
chez l'enfant
tha'ilandais
++++
+++
++
++++
++++
++
O
+++
++
++
++
++++
+
O
O
+
++++
+
+
++
++
++++
++
+
" + = 1-25% ; ++ = 26-50% ; +++ = 51-75% ; ++++ = 76-1O0 %.
D'après Halstead S B et al. Amercran Journal of Tropical Medicine and Hygiene, 1969 (modifié), 18 : 984-996;
concerne principalement des adultes de race blanche.
Lors de certaines épidémies, la dengue peut être accompagnée de
complications hémorragiques: épistaxis, saignement gingival, saignement
gastro-intestinal, hématurie et ménorragie. Lors des flambées d'infection par
DEN-1 survenues à Taiwan (Chine), les études ont montré que des
hémorragies gastro-intestinales sévères pouvaient se produire chez des malades
ayant un ulcère gastro-duodénal préexistant. En pareil cas, des hémorragies
inhabituellement graves peuvent entraîner le décès. Cependant, le taux de
létalité de la dengue est inférieur à 1%. Il importe de différencier les cas de
dengue avec saignement inhabituel des cas de dengue hémorragique avec
augmentation de la perméabilité vasculaire, cette dernière étant caractérisée par
une hémoconcentration. Dans de nombreuses régions d'endémie, il faut
également distinguer la dengue de la fièvre à virus Chikungunya, une autre
maladie virale transmise par des vecteurs, présentant le même profil
épidémi~logi~ue
et une répartition géographique qui chevauche celle de la
dengue dans la plus grande partie de l'Asie et du Pacifique (voir tableau 2.1).
Dengue hémorragique
Quatre grandes manifestations cliniques caractérisent les cas typiques de DH :
forte fièvre, phénomènes hémorragiques, souvent accompagnés d'une hépatomégalie et d'un collapsus cardio-vasculaire. Il faut signaler comme résultat
caractéristique des examens de laboratoire, une thrombopénie, tantôt
13
Dengue hémorragique
Tableau 2.2
Symptômes généraux ilon spécifiques observés chez les
malades atteints d'une fièvre hémorragique due à la dengue
ou au virus Chikungunya"
Symptômes
Dengue
hémorragique(%)
Fièvre à virus
Chikungunya
Pharynx congestif
Vomissements
Constipation
Douleurs abdominales
Céphalées
Adénopathies généralisées
Hyperhémie des conjonctives
Toux
Rhinite
Eruption maculo-papuleuse
Myalgielarthralgie
Enanthème
Dysréflexie
Diarrhée
Rate palpable
Coma
a
D'après : Nimmannitya, S. et al. Americanjourna/oftropica/rnedicineandhygiene
1969, 18. 954-971 (modifié).
Différence statistiquement significative.
Nourrissons de moins de six mois
modérée, tantôt accentuée, avec hémoconcentration concomitante. La princiqui détermine la gravité de la
pale modification d'ordre physi~patholo~ique
maladie dans les cas de DH - et la différencie de la dengue - est la fuite
plasmatique qui se manifeste par une élévation de l'hématocrite1 (hémoconcentration), un épanchement séreux ou une hypoprotéinémie.
Les enfants atteints de DH présentent souvent une élévation brutale de la
température, avec rougeur de la face, accompagnée d'autres symptômes
généraux non spécifiques évoquant la dengue: anorexie, vomissements,
céphalées, douleurs musculaires, osseuses et articulaires. Certains malades se
plaignent de maux de gorge, et l'examen peut révéler un pharynx congestif, mais
la rhinite et la toux sont rares. O n peut observer des conjonctives légèrement
hyperémiées (voir tableau 2.2). Une épigastralgie, une sensibilité du rebord
costal droit et des douleurs abdominales @néralisées sont fréquentes. La
température est toujours élevée (>39OC) pendant 2 à 7 jours. Elle peut
atteindre parfois, 40 à 41 OC et entraîner des convulsions fébriles, surtout chez
le nourrisson.
' Hématocrite = pourcentage du volume globulaire par rapport au volume de sang total.
Chapitve 2. Diagnostic clinique
hémorragique le plus courant consiste en un signe du lacet
Le
positif, des ecchymoses apparaissant facilement et des saignements aux points
de ponction veineuse. Au début de la phase fébrile, on peut observer dans la
plupart des cas de fines pétéchies disséminées sur les extrémités, les aisselles, la
face et le voile du palais. L'épistaxis et le saignement gingival sont moins
fréquents; on note parfois une hémorragie gastro-intestinale bénigne au cours
de la phase fébrile.
Le foie est généralement palpable au début de la phase fébrile. Sa taille est
variable: il peut être tout juste palpable ou bien s'étendre jusqu'à 2-4 cm audessous du rebord costal. Même s'il n'y a aucune corrélation entre la taille du
foie et la gravité de la maladie, l'hépatomégalie est plus fréquente en cas de choc.
Le foie est très sensible, mais en général on n'observe pas d'ictère. La
splénomégalie n'est que rarement constatée chez les nourrissons; par contre, la
radiographie peut révéler une rate hypertrophiée.
La phase critique de l'évolution de la maladie se situe à la fin de la phase
fébrile. Au bout de 2 à 7 jours de fièvre, la défervescence rapide s'accompagne
souvent de signes circulatoires de gravité variable. Le patient transpire
abondamment, est agité, a les extrémités froides et présente de légères
modifications du pouls et de la tension artérielle. Dans les cas les moins graves,
ces changements reflètent des troubles circulatoires bénins et passagers, dus à
une perte de plasma peu importante. De nombreux malades se rétablissent
spontanément, ou après administration de solutions d'électrolytes pendant une
courte période. Dans les cas plus graves, lorsque la perte plasmatique est
importante, un état de choc s'installe et peut évoluer rapidement vers un coma
profond et la mort s'il n'est pas correctement traité.
L'évolution de la maladie peut être améliorée par un diagnostic et un
remplissage vasculaire précoces. La thrombopénie et l'hémoconcentration sont
en général décelables avant la chute de la fièvre et l'installation de l'état de choc.
Dengue avec syndrome de choc
Lorsqu'il y a évolution vers un état de choc, l'état du malade se détériore
brutalement après 2 à 7 jours de fièvre. Cette détérioration se produit au
moment où la température retombe, ou peu après - c'est-à-dire entre le
troisième et le septième jour de la maladie. O n note des signes de défaillance
circulatoire: la peau est froide, tachetée et congestionnée; on observe
fréquemment une cyanose circumbuccale; le pouls s'accélère. Les malades,
qui peuvent être au début dans un état léthargique, deviennent agités, puis
tombent rapidement dans un état de choc critique. Ils se plaignent souvent de
douleurs abdominales aiguës peu avant l'installation de l'état de choc.
Le syndrome de choc de la dengue est en général caractérisé par un pouls
rapide et faible, avec un pincement de la différentielle (< 20 mmHg (2,7 kPa),
quels que soient les chiffres tensionnels, par exemple 100190 mmHg (13,3/
12,O kPa)) ou une hypotension, une peau froide et moite, le malade étant agité.
Les sujets en état de choc risquent l'issue fatale s'ils ne reçoivent pas
immédiatement un traitement approprié. Ils peuvent alors tomber dans un
15
Dengue hémorragique
état de choc profond, la tension artérielle et le pouls devenant imperceptibles.
Cependant, la plupart des malades restent conscients presque jusqu'au stade
terminal. L'état de choc dure peu de temps: le malade meurt dans les 12 à
24 heures, ou il se rétablit rapidement à la suite du remplissage vasculaire.
L'examen physique ou la radiographie peuvent révéler un épanchement pleural
ou une ascite. Non corrigé, le choc entraîne des complications avec acidose
métabolique, saignements abondants dans le tube digestif et les autres organes,
et le pronostic est alors très réservé. Les malades atteints d'hémorragie
intracrânienne peuvent présenter des convulsions et un coma. O n a parfois
rapporté des encéphalopathies survenant en cas de troubles métaboliques et
électrolytiques, ou d'hémorragie intracrânienne.
Une dengue avec syndrome de choc correctement traitée est suivie d'une
convalescence brève qui n'est marquée par aucun événement particulier. Même
en cas de choc profond, celui-ci une fois surmonté, les survivants se rétablissent
et une ascite sont encore
en 2 à 3 jours, même si un épanchement
visibles. Le retour de l'appétit et d'un débit urinaire suffisant sont de bon
pronostic.
O n observe fréquemment au cours de la convalescence de la D H une
bradycardie ou une arythmie sinusales, accompagnées d'éruptions pétéchiales
confluentes, avec petites zones circulaires de peau normale caractéristiques. Des
éruptions maculo-papuleuses ou de type rubéolique sont moins fréquentes en
cas de dengue hémorragique qu'en cas de dengue, et peuvent s'observer soit au
début de la maladie, soit à la fin. En cas de dengue hémorragique, la maladie dure
environ 7 à 10 jours. En général, elle n'entraîne aucune fatigue prolongée.
Résultats de laboratoire
La thrombopénie et l'hémoconcentration sont constamment retrouvées en cas
de D H . Entre le troisième et le huitième jour de la maladie, la numération
plaquettaire tombe habituellement au-dessous de 100 O00 par mm3, souvent
juste avant ou en même temps que la modification de l'hématocrite. L'élévation
de ce dernier, qui indique une fuite plasmatique, est toujours présente même s'il
n'y a pas d'état de choc, mais est plus prononcée dans ce dernier cas.
L'hémoconcentration avec une élévation de l'hématocrite de 20% ou davantage
apporte la preuve définitive d'une augmentation de la perméabilité vasculaire et
d'une fuite plasmatique. Il convient de noter que l'hématocrite peut être modifié
par un remplissage vasculaire précoce ou par une hémorragie. La relation qui
s'établit dans le temps entre la chute de la numération plaquettaire et l'élévation
rapide de l'hématocrite semble être unique à la dengue hémorragique. Ces deux
modifications interviennent avant que la fièvre ne tombe et que l'état de choc ne
s'installe.
En cas de DH la numération leucocytaire est variable, pouvant aller de la
leucopénie à une hyperleucocytose modérée, mais une chute de cette
numération due à la diminution du nombre de neutrophiles s'observe
pratiquement toujours vers la fin de la hase fébrile. Une hyperlymphocytose
relative avec des lymphocytes atypiques s'observe communément avant que la
16
Chapitre 2. Diagnostic clinique
Dengue hémorragique
scopiques pour établir la nature et l'étiologie des manifestations neurologiques
qui accompagnent une pathologie mortelle de type DH/DSC.
O n prendra le plus grand soin d'éviter les complications iatrogènes au cours
du traitement de la DH/DSC, de les reconnaître rapidement le cas échéant et de
ne pas prendre des complications iatrogènes mais évitables et traitables pour des
manifestations courantes de la DH/DSC. Ces complications sont les suivantes :
septicémie, pneumopathie, infection d'une plaie et hyperhydratation. Lors de
l'administration intraveineuse, l'utilisation de tubulures ou de liquides
contaminés peut entraîner une septicémie à germes Gram négatifs accompagnée
de fièvre, d'un état de choc et d'hémorragies sévères; les pneumopathies et
autres infections peuvent donner de la fièvre et compliquer la convalescence.
LYhyperhydratationrisque d'être à l'origine d'une insuffisance cardiaque ou
respiratoire, à ne pas confondre avec un état de choc (voir chapitre 3).
Des cas d'insuffisance hépatique ont été associés à la DH/DSC, en
particulier au cours des épidémies survenues dans les années 70 en Indonésie
et en 1987 en Thailande. Elle peut être due à la réanimation de malades ayant
présenté un collapsus cardio-vasculaire grave, ou à un tropisme hépatique
inhabituel de certaines souches virales. Les sérotypes 1, 2 et 3 du virus de la
dengue ont été isolés chez des malades décédés à la suite d'une insuffisance
hépatique liée à une primo-infection ou à une infection secondaire par le virus
de la dengue. Dans certains de ces cas, la nécrose des hépatocytes était très
étendue. O n a observé la présence d'antigènes de la dengue dans les hépatocytes,
les cellules de Kupffer et parfois dans les cellules inflammatoires. Les résultats
hist~~athologiques
ne sont pas les mêmes qu'en cas de syndrome de Reye. Il
reste à déterminer si ces lésions hépatiques sont dues à l'effet direct de l'infection
par le virus de la dengue ou à la réponse de l'hôte. O n observe souvent une
encéphalopathie associée à une insuffisance hépatique aiguë et l'insuffisance
rénale est fréquente au stade terminal.
Parmi les autres manifestations inhabituelles de la dengue, on peut citer
l'insuffisance rénale et le syndrome hémolytique-urémique que l'on observe
parfois chez des malades ayant des affections sous-jacentes, par exemple un
déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase (G6PD) et une hémoglobinopathie. Des infections concomitantes, telles qu'une leptospirose, une hépatite
virale B, une fièvre typhoïde, une varicelle et une mélioïdose, ont été rapportées
et pourraient être à l'origine de ces manifestations inhabituelles.
Définition du cas de dengue
1
Etant donné la grande variabilité des manifestations cliniques associées à
l'infection par le virus de la dengue, il ne semble pas approprié d'adopter une
définition clinique détaillée de la dengue. O n soulignera plutôt la nécessité
d'obtenir une confirmation au laboratoire.
Les classifications suivantes sont proposées :
Probable - une maladie fébrile aiguë présentant l'une ou plusieurs des
manifestations suivantes :
- céphalées
Chapitre 2. Diagnostic clinique
douleurs rétro-orbitaires
myalgie
arthralgie
- éruption cutanée
- manifestations hémorragiques
- leucopénie;
-
-
et
-
une sérologie positive (un titre d'anticorps < 1: 1280 avec la réaction
d'inhibition de 17hémagglutination,un titre comparable d'IgG après
dosage immunoenzymatique (ELISA, voir chapitre 4), ou un test de
recherche d'anticorps positif (IgM) sur un prélèvement de sérum de fin
de phase aiguë ou de convalescence);
ou
la survenue au même endroit et au même moment que d'autres cas
confirmés de dengue.
Confirmé - un cas satisfaisant aux critères de laboratoire (voir ci- dessous).
Notifidble - tout cas probable ou confirmé doit être notifié.
Les critères de laboratoire confirmant le diagnostic de dengue sont (voir
chapitre 4):
Isolement du virus de la dengue dans les prélèvements de sérum ou des
prélèvements réalisés lors de l'autopsie; ou
Multiplication par quatre ou davantage des titres d'anticorps (IgG ou IgM)
dirigés contre un ou
antigènes du virus de la dengue dans des
échantillons de sérum appariés; ou
Mise en évidence d'antigènes du virus de la dengue dans des tissus
d'autopsie, du sérum ou du liquide céphalo-rachidien, par immunohistochimie, immunofluorescence ou ELISA; ou
Détection de séquences génomiques du virus de la dengue dans des tissus
d'autopsie, du sérum ou du liquide céphalo-rachidien par amplification
génique (PCR).
-
Définition du cas de dengue hémorragique
Toutes les manifestations suivantes doivent être présentes :
Fièvre, ou antécédents de fièvre aiguë, ayant duré 2 à 7 jours, avec parfois
deux pics.
Tendances à l'hémorragie, mises en évidence par la présence d'une des
manifestations suivantes :
- un signe du lacet positif1
- pétéchies, ecchymoses ou purpura
Dengue hémorragique
saignement au niveau des muqueuses, des voies digestives, aux points
d'injection ou en d'autres endroits
- hématémèse ou méléna.
-
Thrombopénie (100 000/mm3 ou moins).'
Signes de fuite plasmatique due à une augmentation de la perméabilité
vasculaire, qui se traduisent par la présence d'au moins un des résultats
suivants :
- hématocrite supérieur d'au moins 20% à la moyenne pour l'âge, le sexe et
la population concernée;
Fig. 2.2
Spectre de la dengue hémorragique
Infection par le virus de la dengue
I
du lacet
Auymentatlon de a
perméabilite vasculaire
1
I
Auymentatlon de l'hématocrite
Hypoprote~ném~e
Epanchement séreux
Hépatomegalie
Pene de plasma
Hypovolémie
I
1
'
Coayulopathie
Ce chiffre représente une numération directe à l'aide d'un microscope à contraste dc phase
(normale :200 000-500 000/mm3). Dans la pratique, pour les malades ambulatoires, on se contente
d'une numération approximative effectuée sur un frottis de sang périphérique. Chez les sujets
normaux, 4 à 10 plaquettes par champ (100 x) à l'immersion (il cst recommandé de procéder à une
lecture moyenne sur 10 champs) constituent une numération plaquettaire satisfaisante. Une
moyenne dc2 à 3 plaquettes par champ à l'immersion sera jugée faible (c'est-à-dire <IO0 000/mm3).
,
Chapitre2. Diagnostic clinique
-
i
l
I
-
chute de l'hématocrite après remplissage vasculaire supérieure ou égale à
20% de la valeur initiale;
signes de fuite plasmatique, tel qu'un épanchement pleural, une ascite et
une hypoprotéinémie.
Définition du cas de dengue avec syndrome de choc
Les quatre critères ci-desssus relatifs à la dengue hémorragique doivent être
présents et il doit y avoir en plus des signes de défaillance circulatoire, qui se
manifestent comme suit :
Pouls rapide et faible, et
Pincement de la tension différentielle (<2O mmHg (2,7 kPa))
ou
Hypotension pour l'âge1, et
Peau froide et moite, agitation.
La figure 2.2 illustre le spectre des manifestations de la dengue hémorragique.
Aide au diagnostic de dengue hémorragique/dengue
avec syndrome de choc
Les manifestations qui suivent ont été choisies car elles permettent de poser un
diagnostic provisoire de DHIDSC. Elles ne visent pas à remplacer les
définitions de cas qui précèdent. L'utilisation de ces critères peut aider les
cliniciens à poser un diagnostic précoce, de préférence avant l'installation d'un
état de choc, et à éviter le diagnostic par excès.
Clinique
Les observations cliniques qui suivent sont des indicateurs importants de D H /
DSC :
Fièvre élevée d'apparition brutale
Manifestations hémorragiques (au moins un signe du lacet positif)
Hépatomégalie (observée chez 90 à 96% des enfants thaïlandais et chez 67%
des enfants cubains atteints de D H )
Etat de choc.
Labovutoive
Les résultats de laboratoire suivants viennent à l'appui des observations
cliniques :
Thrombopénie (100 000/mm3 ou moins)
Hémoconcentration (hématocrite supérieur d'au moins 20% à la moyenne
pour l'âge, le sexe et la population concernée).
L'hypotension est définie comme suit : moins de 5 ans, tension systolique < 80 mmHg (l0,7 kPa), 5
ans ou plus, tension systolique < 90 mmHg (12,O kPa). Il est à noter que le pincement de la
différentielle s'observe au tout début du choc, alors que l'hypotension n'est visible que par la suite
ou chez des malades présentant des hémorragies graves.
21
Dengue hémorragique
Les deux premières observations cliniques, plus un des résultats de
laboratoire (ou au moins une élévation de l'hématocrite), suffisent à poser un
diagnostic provisoire de D H . Lors de la surveillance de l'hématocrite, on se
souviendra des effets possibles d'une anémie préexistante, d'une hémorragie
sévère ou d'un remplissage vasculaire précoce. En outre, l'épanchement pleural
observé sur une radiographie thoracique, ou une hypoalbuminémie, peuvent
venir confirmer l'existence d'une fuite plasmatique, qui caractérise la D H . Un
diagnostic provisoire de D H avec présence d'un état de choc orientera vers un
diagnostic de DSC.
Cas iiotifiables de dengue hémorragique et de dengue
avec syndrome de choc
Les cas pour lesquels un diagnostic provisoire de DH ou de DSC a été posé doivent
être notifiés aux autorités de la santé en tant que cas de D H ou de DSC s'il y a:
Des preuves virologiques ou sérologiques d'une infection aiguë par le virus
de la dengue, ou
Des antécédents d'exposition dans une région d'endémie de la dengue ou
d'épidémie (au cours d'une période de transmission épidémique ou en cas de
niveaux élevés de transmission endémique, il est peu probable que beaucoup
de cas soient confirmés au laboratoire).
Degrés de gravité de la dengue hémorragique
La D H comporte quatre degrés de gravité, les degrés III et IV définissant la
dengue avec syndrome de choc. La présence d'une thrombopénie avec
hémoconcentration simultanée distingue les degrés 1 et II de la D H de la
dengue classique.
Degré 1:
Fièvre accompagnée de symptômes généraux non spécifiques; la seule
manifestation hémorragique est un signe du lacet positif et/ou une
fragilité cutanée aux traumatismes.
Degré I I : En plus des manifestations du degré 1, saignements spontanés,
généralement sous forme d'hémorragies cutanées ou autres.
Degré I I I : Défaillance circulatoire attestée par un pouls rapide et faible, un
pincement de la tension différentielle ou une hypotension, une peau
froide et moite et de l'agitation.
Degré IV: Choc profond avec tension artérielle et pouls imperceptibles.
Cette distinction entre les différents degrés de gravité de la maladie au
moment de la sortie du malade de l'hôpital s'est avérée présenter un intérêt
clinique et épidémiologique lors des épidémies de DH ayant touché les enfants
des Régions OMS des Amériques, de l'Asie du Sud-Est et du Pacifique
occidental, et l'expérience recueillie à Cuba, à Porto Rico et au Venezuela laisse à
penser que cette classification est également utile chez les adultes.
Chapitre 2. Diagnostic clinique
Tableau 2.3
Critètes de diagnostic différentiel entre la dengue hémorragique et la fièvre à virus
Chilzungunyad
-
Symptômes
Durée de la fièvre :
2-4jours
5-7jours
>7jours
Manifestations hémorragiques :
signe du lacet positif
pétéchies disséminées
éruption pétéchiale confluente
épistaxis
saignement gingival
mélénalhématémèse
Hépatomégalie
Choc
a
-
Dengue
hémorragique (%)
Fièvre à virus
Chikungunya
23,6
59,O
17,4
62,5
31,2
63
83,9
46,5
77,4
31,3
0,O
12,5
0,O
0,o
75,O
0,o
1O,1
18,9
1,5
11,8
90,O
35,2
D'après Nimmannitya, s et al. Americanjournalof tropicalmedicine and hygiene, 1969, 18.954-971 (modifié).
Diagnostic différentiel de la dengue hémorragique
Au début de la phase fébrile, le diagnostic différentiel de la DHIDSC englobe
un large spectre d'infections virales, bactériennes et parasitaires. Sur le plan
clinique, il peut s'avérer difficile de distinguer une fièvre à virus Chikungunya
d'une dengue ou d'une D H bénigne ou débutante (voir tableaux 2.2 et 2.3).
O n trouvera à l'annexe 2 une fiche d'enregistrement permettant de noter les
symptômes présentés par les patients présumés atteints de D H . Dès le
troisième ou le quatrième jour, les résultats de laboratoire peuvent permettre
de poser un diagnostic avant l'installation d'un état de choc. La présence de ce
dernier élimine pratiquement un diagnostic de fièvre à virus Chikungunya.
Une thrombopénie marquée accompagnée d'une hémoconcentration permet
de distinguer la DHIDSC d'autres maladies telles que le choc endotoxique dû
à une infection bactérienne ou la méningococcémie.
CHAPITRE 3
Traitement
Perte de plasma
La principale anomalie physiopathologique observée dans les cas de DH/DSC
est une forte augmentation de la perméabilité vasculaire conduisant à une perte
de plasma à partir du compartiment vasculaire. Les études révèlent une
diminution de plus de 20% du volume plasmatique dans les cas graves. Parmi les
signes qui attestent cette fuite plasmatique on citera l'épanchement pleural et
l'ascite révélés à l'examen physique et radiographique, l'hémoconcentration,
l'hypoprotéinémie et l'épanchement séreux (constaté après le décès). Le fait
qu'on n'observe aucune lésion vasculaire destructrice ni inflammatoire donne à
penser qu'il se produit des modifications fonctionnelles passagères dues à des
médiateurs à courte durée d'action. Cette fuite plasmatique peut conduire à un
état de choc qui, s'il n'est pas corrigé, provoque une anoxie tissulaire, une
acidose métabolique et entraîne la mort.
En cas de D H , les troubles de l'hémostase sont de trois ordres: troubles
vasculaires, thrombopénie et troubles de la coagulation. Tous les malades
montrent une fragilité capillaire accrue (signe du lacet positif, fragilité cutanée
aux traumatismes). La plupart des malades atteints de DSC et certains de ceux
qui ne sont pas en état de choc montrent une coagulation intravasculaire
disséminée, mise en évidence par la conjonction d'une thrombopénie, d'un
allongement du temps de céphaline, d'un abaissement de la fibrinogénémie et de
l'augmentation des produits de dégradation du fibrinogène. En cas de choc
prolongé non corrigé, la coagulation intravasculaire disséminée peut provoquer
des saignements et jouer un rôle important dans l'apparition d'un état de choc
mortel. Un tiers environ des sujets en état de choc, principalement ceux dont le
choc est réfractaire à tout traitement, ont des hémorragies, surtout au niveau des
voies digestives. Chez la plupart des malades décédés, l'autopsie révèle une
hémorragie gastro-intestinale.
La mise en œuvre précoce d'un remplissage vasculaire à l'aide de succédanés
de lasm ma ou d'une solution de remplissage donne de bons résultats dans la
plupart des cas. Avec un remplissage vasculaire correctement effectué, le
syndrome de choc est rapidement réversible. Une réanimation précoce et la
correction des troubles métaboliques et électrolytiques éviteront l'apparition
d'une coagulation intravasculaire disséminée. Le pronostic repose essentiellement sur la reconnaissance précoce et le traitement rapide de l'état de choc, qui
ne sont possibles que si le malade est sous surveillance étroite.
Chapitre 3. Traitement
Il n'est pas nécessaire d'hospitaliser tous les cas présumés de DH, puisque
seuls un tiers d'entre eux présenteront un état de choc. L'association constante
entre une chute de la numération plaquettaire et l'élévation de l'hématocrite est
un indicateur important de l'apparition d'un état de choc. Il faut donc procéder
régulièrement à des numérations plaquettaires et à des déterminations de
l'hématocrite ~ o upouvoir
r
reconnaître les signes précoces de l'état de choc. O n
conseillera également aux parents et autres personnes qui s'occupent des
malades d'être attentifs à tout signe de détérioration de l'état général, ou à tout
signe annonciateur de l'état de choc tel que l'agitation ou la léthargie, une
douleur abdominale aiguë, un refroidissement des extrémités, une congestion
de la peau ou une oligurie. La période critique se situe en général au moment où
la fièvre tombe, habituellement après le troisième jour de la maladie.
Dengue hémorragique
Une forte fièvre, une anorexie et des vomissements peuvent entraîner soif et
déshydratation; les malades doivent donc boire abondamment. O n leur
donnera de préférence une solution de réhydratation ou du jus de fruit plutôt
que de l'eau. 11 est recommandé de donner une solution de réhydratation orale
comme en cas de maladie diarrhéique.'
Au cours de la phase fébrile, il existe un risque de convulsions. Des
antipyrétiques peuvent être indiqués en cas d'hyperpyrexie, en particulier chez
les malades ayant des antécédents de convulsions fébriles. Les salicylés sont à
proscrire car ils peuvent provoquer des saignements et une acidose, ou déclencher
un syndrome de Reye ou de type Reye. O n leur préférera le paracétamol pour
abaisser la fièvre, mais à n'utiliser qu'avec précaution, aux doses suivantes :
<1 an
60 mg/dose
1-3 ans
60-120 mgldose
3-6 ans
120 mgldose
6-12 ans
240 mg/dose.
O n administrera une dose lorsque la température dépasse 39 OC, mais sans
excéder 6 doses par 24 heures.
Les malades seront placés sous surveillance étroite. La période critique pour
l'apparition de l'état de choc se situe au moment de la défervescence, c'est-à-dire
en général après le troisième jour. Les valeurs de l'hématocrite sont
indispensables à ce stade pour orienter le traitement, pui~~u'elles
indiquent
'
Si l'on doit administrer la solution de réhydratation orale à des enfants de moins de 2 ans, il convient
d'y ajoutcr du jus de fruit ou de l'eau dans la proportion d'un volume pour deux volumes de
solution. La composition de la solution de réhydratation orale est la suivante:
Chlorure de sodium
3,5 g
Citrate trisodique à 2 molécules d'eau
2,9 g
ou bicarbonate de sodium 2,5 g
Chlorure de potassium
1,5 g
Glucose
2043 g
dissous dans 1 litre d'eau potable.
Il est important de donner cette solution de réhydratation orale en petites quantités régulièrement
(une cuillère à café toutes les 1 à 2 minutes).
25
Dengue hémorragzque
et les besoins corresponindirectement l'importance de la fuite
dants pour restaurer la masse sanguine.L'élévation de l'hématocrite précède en
général les modifications de la tension artérielle et du pouls. Il convient donc
d'en faire la mesure quotidiennement, à partir du 3ème jour, jusqu'à ce que la
température soit redevenue normale pendant 1 ou 2 jours. A défaut, on
mesurera le taux d'hémoglobine, bien qu'il soit un indicateur moins sensible.
Si la fièvre, les vomissements ou l'anorexie entraînent une déshydratation, on
pourra administrer des liquides par voie parentérale dans un service de soins
ambulatoires. Le liquide utilisé pour corriger la déshydratation est choisi en
fonction de la nature de laperte liquidienne. En cas de déshydratation isotonique,
on utilisera une solution de glucose à 5% (50g/litre) diluée à 1 :2 ou 1 : 1 dans du
soluté physiologique normal. Les solutions contenant du bicarbonate ne doivent
pas être utilisées pour la prise en charge initiale de la déshydratation dans la
dengue hémorragique et devront être réservées aux cas où les pertes liquidiennes
persistent en raison d'une diarrhée. Le volume nécessaire est calculé en fonction
des pertes hydre-électrolytiques : on administrera IO mllkg pour 1% de perte de
poids (par rapport au poids corporel normal). O n ajoutera les besoins en liquides
d'entretien, calculés selon la formule de Halliday & Segar (tableau 3.1). Comme la
vitesse de la fuite plasmatique n'est pas constante (elle augmente lorsque la
température corporelle s'abaisse), le volume et la vitesse de l'administration
intraveineuse devront être ajustés en fonction du volume et de la vitesse de laperte
plasmatique. Celle-ci peut être surveillée par les modifications de l'hématocrite,
les signes vitaux et le débit urinaire. Cependant, même en cas de fuite massive, il
est nécessaire de procéder au remplissage vasculaire avec précaution afin d'éviter
une hyperhydratation.
Tableau 3.1
Calcul du volume d'entretien à administrer par perfusion
intraveineuse
Poids corporel (kg)
1O
10-20
>20
Volume d'entretien (ml) administré
en 24 heures
100/kg
1000 + 50 par kg supplémentaire au-delà de
10 kg
1500 + 20 par kg supplementaire au-delà de 20 kg
Halliday M A & Segar W E Maintenance need for water in parentera flud therapy Pedzatrzcs,
1957, 19 823 Reproduit avec l'aimable autorisation de Pedzatncs
Exemple de remplissage vasculaire
O n prendra comme exemple un enfant de 2 ans (poids normal IO kg) atteint de
DH de degré II avec les manifestations suivantes:
Fièvre élevée pendant 3 jours.
26
-
-
Chapitre 3. Traitement
Aggravation des symptômes au quatrième jour, lors de la défervescence.
Examen physique : température 37 OC, pouls 120/minute, tension artérielle
100/70 mmHg (13,3/9,3 kPa), pétéchies, signe du lacet positif et foie
augmenté de 2 cm.
Résultats de laboratoire: 0-1 plaquettes/champ à l'immersion (100x),
hématocrite 45% (valeur initiale 35%).
L'administration de liquide intraveineux est indiquée parce que le malade
présente une augmentation de l'hématocrite > 20% et des signes précoces de
troubles circulatoires attestés par un pouls rapide et une détérioration de l'état
général.
Procéder comme suit :
Calculer le volume de liquide intraveineux nécessaire en supposant une
déshydratation isotonique de 5% :
- liquide de remplacement:
IO x 50 = 500 ml
- volume d'entretien quotidien :
IO x 100 = IOOO ml
- volume total de liquide nécessaire: 500 + 1000 = 1500 mlljour
Commander 500 ml de solution de glucose à 5% (50 g/l), dilué à 1 :2 ou
1 :I dans du soluté physiologique (le volume de liquide ne doit pas dépasser
500 ml par commande ou ne doit pas être destiné à une période de plus de
6 heures; les commandes devront mentionner le type de solution et la vitesse
d'administration).
Contrôler les signes vitaux toutes les 1-2 heures et l'hématocrite toutes les
3-4 heures; surveiller le débit urinaire et l'état du malade.
Ajuster l'administration de liquide intraveineux en fonction des signes
vitaux, de l'hématocrite et du débit urinaire (voir figure 3.1).
Indications de l'hospitalisation
Il peut être nécessaire d'hospitaliser le malade pour traitement par réhydratation intraveineuse en bolus en cas de déshydratation importante (> 10% du
poids corporel normal) et lorsque la restauration rapide du volume sanguin est
nécessaire. Les signes de déshydratation importante sont:
Tachychardie
Augmentation du temps de remplissage capillaire (>2 s)
Peau froide, moite ou pâle
Diminution du pouls périphérique
Modification de l'état mental
Oligurie
Augmentation brutale de l'hématocrite ou maintien à un niveau élevé malgré
l'administration de liquides.
Pincement de la tension différentielle (<2O mmHg(2,7 kPa))
Hypotension (observée tardivement, elle indique un état de choc non
corrigé).
27
Dengue bdmonagique
Fig.3.l
Arbre d6cisionnel polrr le remplissage vasculaire chez un malade atteint de dengue
h6morragiqr-re et pr6sentant une 6l6vation de I'h6matocrite > 20%.
PAS D'AIVELIORATION
El6vation de I'hematocrite
ou du pouls, diff6rentielle
au-0ess0us 0e
20 mmHg (2,7 kPa),
chute du d6bit urinaire
Augmenter le traitement
intraveineux
(15 ml'kg-r'5-r;
Reduire le traitement intraveineux
(3 mt't<g-r'5-r
1
I
I
I
v
Poser une s0nde veineuse centrale et une s0nde
urinaire, administrer des liquides en bolus rapide
Arreter le traitement intraveineux
au bout de 24-48 h
,SIGNES VITAUX ET
HEMATOCRITE STABLES
Diurdse suffisante
Traitement intraveineux
colloides
\-/
\-/
par
Transfusion sanguine
\.r'
wHa 95632/F
28
Chapitre 3. Traitement
Dengue hémorragique
Fig. 3.2
Arbre décisionnel pour le remplissage vasculaire chez un malade atteint de DSC
'T
/ \
77
SIGNES VITAUX INSTABLES
Chute du débit urinaire,
signes de choc
Remplissage vasculaire rapide immédiat*:
10-20 ml*kg-l Ringer-lactate, Ringer-acétate ou glucose à 5% dilué dans
le soluté physiologique, en bolus intraveineux (à répéter si nécessaire)
AMÉLIORATION
PAS D'AMELIORATION
Ajuster le traitement intraveineux
(suivre la Figure 3.1 .)
/ "\
Transfusion sanguine
(10 ml*kg-', si
l'hématocrite dépasse
encore 35%)
plasma 10-20 ml*kg-l,
succédané de plasma ou albumine
à 5%, en bolus intraveineux
(à répéter si nécessaire)
* En cas d'acidose, ne pas utiliser de solution hyperosmolaire ou de Ringer-lactate.
w~095633/~
cette phase. Ils excluent tout risque d'hémorragie gastro-intestinale, laquelle se
produit surtout pendant l'état de choc. Le fait que le malade retrouve l'appétit
constitue également un signe de rétablissement.
Covvection des tvoubles électvolytiques e t métaboliques
Dans les cas graves, on peut observer une hyponatrémie et une acidose
métabolique. Il convient donc de doser régulièrement, en pareil cas et lorsque
30
Chapitre 3. Traitement
les malades ne semblent pas répondre au traitement aussi rapidement que prévu,
les électrolytes et la pression partielle des gaz sanguins. Ces indicateurs
fourniront une estimation de l'ampleur du déficit électrolytique (sodium) et
permettront d'attester la présence d'une acidose et son importance. Si elle n'est
pas corrigée, celle-ci peut entraîner une coagulation intravasculaire disséminée
et des complications. En général, la restauration précoce du volume sanguin et la
correction rapide de l'acidose par du bicarbonate de sodium permettent
d'obtenir une issue favorable.
Sédatifs
Une sédation est nécessaire dans certains cas pour calmer un enfant agité.
L'agitation peut être associée à une perfusion tissulaire insuffisante, qui
nécessite un remplissage vasculaire rapide, et peut également être un signe
précoce d'insuffisance hépatique. Les médicaments hépatotoxiques et les
sédatifs à durée d'action prolongée sont à proscrire. Il est recommandé
d'administrer une dose unique d'hydrate de chloral par voie orale ou rectale, à
raison de 12,5-50 mglkg de poids corporel (la dose totale ne devant pas
dépasser 1 g).
Oxygénothévapie
Tous les malades en état de choc recevront une oxygénothérapie, mais le
personnel infirmier doit savoir qu'un masque ou une tente à oxygène peuvent
augmenter l'anxiété du malade et il doit être préparé à cette éventualité.
Tvansfision sanguine
La détermination du groupe sanguin et la recherche de sang compatible doivent
être effectuées systématiquement pour tout sujet en état de choc, mais la
transfusion n'est indiquée qu'en cas de saignement important. En présence
d'une hémoconcentration, il peut s'avérer difficile de mettre en évidence des
hémorragies internes. Une chute de l'hématocrite, de 50% à 40% par exemple,
sans amélioration clinique malgré l'administration de liquides en quantité
suffisante, est le signe d'une hémorragie interne importante. O n transfusera de
préférence du sang total frais, le volume transfusé devant être tel que la
concentration globulaire ne dépasse pas la normale. Lorsque la coagulopathie
entraîne des hémorragies massives, du
frais congelé ou du concentré
plaquettaire peuvent être indiqués. Le choc sévère s'accompagne habituellement d'une coagulation intravasculaire disséminée, qui peut jouer un rôle
important dans l'apparition d'hémorragies massives et d'un choc mortel. O n
limitera l'usage de dispositifs et de méthodes invasifs au strict minimum, car ils
risquent d'entraîner, en présence d'une coagulopathie, des hémorragies graves.
O n analysera les résultats des tests hématologiques (temps de Quick, temps de
céphaline et temps de thrombine) chaque fois qu'il y a état de choc, afin de
documenter la survenue et la gravité de la coagulation intravasculaire
disséminée.
31
Dengue hémorragique
Tests de 1abomztoi.t.e indispensables
Pour évaluer l'état d'un malade, les épreuves suivantes sont recommandées :
Hématocrite
Dosage des électrolytes sériques et des gaz sanguins
Numération plaquettaire, temps de Quick, temps de céphaline et temps de
thrombine
Epreuves fonctionnelles hépatiques - transaminases (ALAT, ASAT) et
protéines sériques.
Suvveillance des malades e n état de choc
Pour bien évaluer les résultats du traitement, il convient d'analyser
fréquemment les signes vitaux et l'hématocrite. Si des malades montrent des
signes de choc, on instaurera rapidement un traitement énergique. Ils devront
rester sous surveillance étroite jusqu'à ce qu'on ait la certitude que le danger est
passé. En
cas, on procédera comme suit:
Le pouls, la tension artérielle et la fréquence respiratoire doivent être relevés
toutes les 30 minutes, ou plus souvent, jusqu'à ce que l'état de choc ait
disparu.
Lavaleur de l'hématocrite ou le taux d'hémoglobine doivent être déterminés
toutes les 2 heures au cours des 6 premières heures, puis toutes les 4 heures
jusqu'à ce qu'elles se stabilisent.
O n établira un bilan liquidien, où seront enregistrés le type de liquide
administré, la vitesse de perfusion et le volume perfusé, afin d'évaluer si les
pertes sont bien compensées. O n relèvera également la fréquence des
mictions et leur volume; en cas de choc réfractaire, il peut s'avérer nécessaire
de poser une sonde urinaire.
Manifestations inhabituelles de la dengue hémorragique
La prise en charge des sujets atteints de DH et présentant une insuffisance
hépatique aiguë pose des problèmes. La détection précoce d'une élévation de
l'alanine aminotransférase chez des malades qui montrent des troubles
inhabituels de la conscience ou des signes neurologiques anormaux (par
exemple une hyperréflexie) aura, si on agit à temps, des répercussions sur le
pronostic et la survie. Chez ces patients, les liquides intraveineux doivent être
administrés avec la plus grande prudence, de façon à éviter une surcharge
liquidienne qui pourrait être à l'origine d'un œdème cérébral et d'une
encéphalopathie. O n utilisera dès le début une solution colloïdale pour corriger
la perte plasmatique. Une rééquilibration hydro-électrolytique peut éviter le
coma hépatique. Dans les cas graves, où les troubles de la conscience évoluent
progressivement, on a tenté des exsanguino-transfusions qui semblent
augmenter le taux de survie. La plupart des malades atteints d'insuffisance
hépatique aiguë meurent d'une hémorragie grave d'une insuffisance rénale,
d'un œdème cérébral (et parfois d'une hernie), d'un œdème pulmonaire ou
d'une surinfection.
32
l
!
Chapitre3. Traitement
Arbres décisionnels relatifs aux traitements ambulatoires
et hospitaliers
O n trouvera dans les annexes 3 et 4 des arbres décisionnels pour le diagnostic et
le traitement de la DH/DSC. Les médecins pourront ainsi se familiariser avec les
décisions à prendre pour soigner correctement ce type de malades. Ces
diagrammes pourront également être utiles à la formation des infirmières, des
étudiants en médecine et du personnel paramédical et leur permettre d'identifier
et de traiter les cas graves d'infections par le virus de la dengue. Ils sont
également destinés aux unités de soins de santé primaires et secondaires, où l'on
ne dispose pas d'un matériel de surveillance électronique sophistiqué. S'il existe
une unité de soins intensifs, il conviendra de déterminer, pour chaque malade, le
meilleur programme de traitement et le moins invasif. O n peut obtenir des
indications complémentaires auprès du Centre collaborateur de l'OMS pour la
prise en charge des cas de dengue/DH/DSC (voir annexe 6).
Critères régissant la sortie de l'hôpital
Pour pouvoir sortir de l'hôpital, les sujets convalescents à la suite d'une D H /
DSC devront satisfaire aux critères suivants :
La fièvre doit avoir disparu depuis au moins 24 heures, en l'absence de tout
traitement antipyrétique (cryothérapie ou antipyrétiques)
Le malade a retrouvé l'appétit
L'amélioration clinique est visible
Le débit urinaire est bon
L'hématocrite est stable
Le malade s'est rétabli du choc depuis au moins 2 jours
Il n'y a aucune détresse respiratoire due à un épanchement pleural ou a une
ascite
La numération plaquettaire est supérieure à 50 000 par mm3.
CHAPITRE 4
Diagnostic de laboratoire
Il existe deux méthodes fondamentales pour poser au laboratoire un diagnostic
de dengue: l'isolement du virus (culture), ou la détection d'anticorps antidengue (sérologie). Récemment encore, la détection du virus n'impliquait que le
fait de le retrouver dans les cultures; cependant, les méthodes actuelles
permettent de déceler 1'ARN et les antigènes spécifiques du virus de la dengue.
Il est donc probable que ces méthodes se généraliseront, l'accès aux réactifs et
aux instruments nécessaires devenant de plus en plus aisé. La connaissance de la
cinétique de la réplication du virus de la dengue et des réponses de l'hôte, et celle
des modalités de recueil et de manipulation des échantillons, permettront
d'établir quels sont les points forts et les faiblesses des deux méthodes utilisées
au laboratoire pour le diagnostic de la dengue.
Cinétique de la réplication du virus de la dengue
et de la réponse de l'hôte
Au moment où une personne infectée par le virus de la dengue commence à avoir
de la fièvre, l'infection a déjà largement diffusé dans l'organisme. O n retrouve le
virus dans le sérum ou le plasma, les éléments figurés du sang circulant et certains
tissus, en particulier ceux du système immunitaire, pendant environ 2 à 7 jours,
qui correspondent en gros à la période de fièvre. Le virus de la dengue infecte
habituellement les mononucléaires du sang périphérique dans les quelques jours
qui suivent la piqûre de moustique infectante, et le taux d'infection obtenu après
coloration des antigènes se situe en général entre 1 et IO cellules infectées sur
1O 000. Des concentrations décelables d'anticorps anti-dengue apparaissent au
bout de plusieurs jours de fièvre. O n distingue alors deux types de réponse
immunitaire : primaire et secondaire (anamnestique) (voir figure 4.1).
Les personnes qui n'ont jamais été infectées auparavant par un flavivirus, ni
immunisées par un vaccin contre un flavivirus (par exemple, fièvre jaune,
encéphalite japonaise, encéphalite à tiques) font une réponse primaire en
anticorps lorsqu7elles sont infectées par le virus de la dengue. Au niveau des
immunoglobulines le principal isotype rencontré est alors 1'IgM. Les IgM antidengue, décelables à l'aide d'une réaction immunoenzymatique avec capture
d'anticorps (MAC-ELISA), apparaissent chez la moitié des malades présentant
une primo-infection alors qu'ils sont encore fébriles; chez l'autre moitié, ils
apparaissent dans les deux à trois jours suivant la défervescence. L'étude d'une
série de malades (dengue confirmée par isolement du virus ou analyse
sérologique de sérums appariés), a montré que 80% d'entre eux avaient des
34
Chapitre 4. Diagnostic de laboratoire
Dengue hémoïrugique
Les sujets déjà immunisés lors une infection antérieure par un flavivirus ou
du fait d'une vaccination montrent une réponse secondaire (anamnestique) en
anticorps lorsqu'ils sont infectés par le virus de la dengue. Dans les infections
secondaires à flavivirus, cas le plus souvent rencontré chez les malades atteints
de D H , l'isotype dominant est 171gG.Des IgM anti-dengue apparaissent dans la
plupart des cas et si la cinétique de la production des IgM est semblable à celle
observée dans les primo-infections, leur concentration est considérablement
plus faible. Contrairement à la primo-infection, l'infection secondaire par le
virus de la dengue provoque l'apparition de fortes concentrations d'IgG antidengue avant, ou en même temps, que la réponse en IgM. Une fois décelées, ces
concentrations d'IgG s'élèvent rapidement, atteignant un pic deux semaines
environ après le début des symptômes, puis diminuent progressivement en 3 à
6 mois. Les IgM anti-dengue culminent également au bout de 2 semaines, puis
commencent à décroître, et sont encore décelables chez environ 30% des
malades 2 mois après les premiers symptômes. Physiologiquement, l'infection
secondaire se caractérise par une faible fraction molaire d'IgM anti-dengue et
une forte fraction molaire d71gGréagissant contre de nombreux flavivirus.
Les IgM et les IgG anti-dengue neutralisent le virus de la dengue. Ces
anticorps neutralisants augmentent rapidement lorsque la fièvre tombe et
gênent l'isolement du virus dans le sérum.
Recueil et manipulation des prélèvements
Lorsqu'ils recueillent des prélèvements de sang chez des malades présumés
atteints de dengue, il faut que les agents de soins de santé:
Effectuent un prélèvement dès que possible après le début de la maladie,
l'admission à l'hôpital ou la consultation dans un dispensaire (c'est ce que
l'on appelle le sérum aigu, SI).
Fassent un second prélèvement juste avant la sortie de l'hôpital ou, en cas de
décès, au moment de celui-ci (sérum de convalescent, S2).
Recueillent un troisième prélèvement, si la sortie de l'hôpital se fait dans les
2 jours suivant la chute de la fièvre, 7 à 21 jours après le prélèvement du
sérum aigu (sérum de fin de convalescence, S3).
L'intervalle optimal entre le prélèvement du sérum aigu (SI) et celui du
sérum de convalesceilce (S2 ou S3) est de IO jours. Les recommandations qui
précèdent doivent permettre de recueillir au moins deux prélèvements de sérum
pour la comparaison et, dans l'idéal, séparés par un intervalle de temps suffisant.
Les mêmes recommandations s'appliquent dans le cas de patients ambulatoires.
Les diagnostics sérologiques sont fondés sur l'identification des modifications
des concentrations d'anticorps avec le temps. Il faut des échantillons sériés
(appariés) pour confirmer ou exclure un diagnostic d'infection aiguë par un
flavivirus ou de dengue.
Un résumé des antécédents, comprenant les renseignements qui suivent, doit
accompagner les prélèvements: nom et numéro d'enregistrement du malade,
adresse, âge, sexe, date du début de la maladie, date d'hospitalisation, nom du
médecin traitant, date du prélèvement et résumé des observations cliniques.
Chapitre 4. Diagnostic de laboratoire
Le sang peut être recueilli dans des tubes, des flacons, ou sur papier-filtre.
O n utilise depuis longtemps du papier absorbant de bonne qualité pour faciliter
l'expédition des prélèvements de sang vers les laboratoires centraux pour
analyse sérologique. O n peut également envoyer les prélèvements au
laboratoire dans des flacons ou des tubes en plastique stériles, en se conformant
à la réglementation postale en vigueur. En l'absence de contamination
microbienne, l'exposition à la température ambiante pendant 7 jours au
maximum (transport) n'altérera pas sensiblement les résultats des épreuves
sérologiques classiques de la dengue. De nombreux laboratoires préfèrent
maintenant recevoir les prélèvements de sang dans des flacons ou des tubes
plutôt que sur papier-filtre, car dans ce dernier cas il faut leur appliquer un
traitement spécial avant de pouvoir les tester. O n trouvera à l'annexe 5 un
modèle de fiche de demande d'analyse de laboratoire et de fiche de notification
des résultats au laboratoire des arbovirus, pour les prélèvements sur papierfiltre. Si les prélèvements sont envoyés dans des tubes ou des flacons, des
informations similaires devront être fournies.
Méthodes de vecueil des pvélèvemezents: tubes ou fïacozens
Recueillir 2 à 5 ml au moins de sang veineux dans des conditions d'asepsie.
Pour identifier le récipient, utiliser du ruban adhésif marqué au crayon ou à
l'encre indélébile, ou une étiquette autocollante dactylographiée ou
imprimée. Il faut indiquer au minimum le nom du malade, son numéro
d'identification et la date du prélèvement.
Utiliser si possible des tubes ou des flacons à bouchon vissé. Bloquer le
bouchon avec du ruban adhésif ou de la cire ou une autre substance afin
d'éviter les fuites pendant le transport.
Si un prélèvement ne peut être analysé ni expédié dans les 24 heures suivant
son recueil, séparer le sérum des globules sanguins et le congeler.
Expédier au laboratoire le plus tôt possible sur de la glace fondante les
prélèvements pour culture ou sérologie.
Ne pas envoyer de sang total congelé car l'hémolyse qui en résulte risque de
gêner certains tests. Les prélèvements qui ne sont destinés qu'à l'examen
sérologique tolèrent une expédition à température ambiante, en particulier si
l'on y ajoute un antiseptique (par exemple, azoture de sodium, thiomersal).
Méthodes de vecueil des pvélèvemezents: pupiev-fzltve
Inscrire au crayon les initiales ou le numéro du malade sur 2 ou 3 disques ou
bandelettes de papier absorbant normalisé.
Recueillir sur le papier-filtre suffisamment de sang prélevé par ponction
digitale (ou de sang veineux recueilli dans une seringue) pour le saturer sur
les deux faces.
Laisser les disques ou les bandelettes sécher à l'abri de la lumière solaire
directe et des insectes. O n disposera de préférence les papiers-filtres imbibés
de sang sur un support permettant l'aération des deux côtés. Pour les papiers
très épais, une enceinte de séchage peut être utile, par exemple un
dessiccateur, une pièce climatisée ou une étuve.
37
Dengue hémorragique
Une fois sèches, mettre les bandelettes dans un sac en plastique et les agrafer
aux fiches de demande d'examen de laboratoire correspondantes. O n peut
les stocker ainsi à température ambiante et les expédier au laboratoire.
Une question qui revient souvent est celle du volume minimum de sérum
nécessaire pour les épreuves diagnostiques. La plupart des dosages se font sur
O,1 ml de prélèvement non dilué. Pour pouvoir effectuer plusieurs dosages ou
les répéter le cas échéant, il faut donc un volume de prélèvement de 0,3 à 2,0 ml
de sérum. O n utilisera du papier-filtre ayant une capacité d'absorption
équivalente à celle du papier Whatman N o 3 ou Nobuto Type 1
.'
Manipulation des prélèvements pouv cultwve virale
Le virus de la dengue étant thermolabile, les prélèvements en attente d'un transport
vers le laboratoire, notamment le sang total avec anticoagulant destiné aux cultures
de leucocytes, doivent être conservés au réfrigérateur ou emballés dans de la glace
fondante. Pour une conservation de l'ordre de 24 heures, les prélèvements destinés
à l'isolement des virus seront maintenus de préférence entre + 4 "C et + 8 OC; pour
une conservation plus longue, on congèlera les sérums et les tissus à -70 "C. Dans
ce dernier cas, on prendra garde d'éviter toute décongélation. Si les prélèvements
sont congelés dans de la neige carbonique, on les mettra dans un récipient étanche
aux gaz (par exemple, un sac en plastique soudé à la chaleur), car un p H faible
inactive les virus de la dengue. Il s'agit là des conditions de stockage considérées
comme optimales; le fait de ne pas pl plier n'entraîne pas une inactivation complète
des virus de la dengue dans les prélèvements. O n a déjà retrouvé des virus de la
dengue dans des prélèvements cliniques emballés dans de la glace ou conservés à
température ambiante pendant plusieurs jours.
Approche diagnostique: détection du virus ou sérologie
La détection du virus de la dengue en culture est une épreuve diagnostique de
confirmation, mais, des problèmes pratiques en limitent I'utilisation. En effet, la
période pendant laquelle on peut détecter le virus de la dengue est brève. Dans
les 24 ou 48 heures suivant la défervescence, l'augmentation des concentrations
d'anticorps vient gêner la culture virale. En outre, comme on l'a indiqué plus
haut, le virus de la dengue est en général thermolabile, et il convient de prendre
des précautions particulières pour éviter l'inactivation thermique des prélèvements. Enfin, comme il est onéreux de mettre en place et d'entretenir des
laboratoires équipés en matériel et en personnel pour la culture de virus, on ne
les trouve pas partout.
Pour préparer des échantillons de sang prélevés sur papier-filtre pour un dosage immunoenzymatique (IgM ou IgG) :
Eluer les disques dans 1,0 ml de soluté salin tamponné au phosphate pendant 60 min à
température ambiante ou toute la nuit à 4 OC.
Retirer les disques et les centrifuger à 600 g pendant 15 min afin d'éliminer toute particule de
solide.
O n obtient une dilution finale du sérum d'environ 1 :20. Chaque laboratoirc doit normaliser sa
technique par comparaison avec les résultats obtenus avec une série de prélèvements de sang
veineux.
l
38
Chapitre 4. Diagnostic de laboratoire
La détection de 1'ARN de la dengue à l'aide d'amorces oligonucléotidiques
spécifiques, de la transcriptase inverse et de la polymérase thermostable - test
d'amplification génique (PCR) - est utilisée avec succès dans plusieurs
laboratoires. Cette épreuve s'applique sur de 1'ARN extrait du sérum, du
plasma ou des cellules. Si la détection de 1'ARN de la dengue par cette technique
n'est pas moins complexe ni moins onéreuse que la culture virale, elle est plus
rapide. Toutefois, utilisée sans les précautions voulues, elle peut donner des faux
positifs à la suite d'une contamination. Néanmoins, cette technique peut être
amenée à être commercialisée sous forme de nécessaires d'épreuve. De plus,
pour des raisons techniques (décrites plus bas), cette technique pourrait s'avérer
particulièrement utile pour mesurer la virémie une fois la fièvre disparue, ou
lorsque les conditions de manipulation des prélèvements n'ont pas été
optimales pour la culture du virus.
O n peut également identifier 1'ARN ou l'antigène de la dengue dans des
cellules particulières en faisant appel à une hybridation in situ ou à
l'immunocytochimie. La première méthode est théoriquement plus sensible,
mais peu de laboratoires ont l'habitude d'appliquer cette technique pour
détecter 1'ARN de la dengue dans des tissus infectés. En revanche, la détection
de l'antigène par immunocytochimie est plus simple, est utilisée depuis un
certain nombre d'années et, avec les nouveaux réactifs dont on dispose dans le
commerce, peut offrir la même spécificité que l'isolement du virus.
Le diagnostic sérologique n'a pas les mêmes limitations que la culture virale et
les autres méthodes de détection directe. Il peut y avoir plus de souplesse dans le
choix du moment auquel le prélèvement va être recueilli du fait que la réponse en
anticorps anti-dengue se poursuit pendant plusieurs semaines une fois la maladie
déclarée. Les immunoglobulines ne sont pas facilement inactivées, même si les
prélèvements ont été mis à rude épreuve: on peut encore tester un sérum après
exposition prolongée à des températures tropicales. Les services des laboratoires
de sérologie sont également d'un accès plus facile, les techniques de dosage
relativement simples et l'on trouve certains réactifs dans le commerce.
En revanche, les tests sérologiques peuvent donner des faux-positifs, en
raison de l'activation de lymphocytes B polyclonaux, ou d'anticorps présentant
des réactions croisées produits par certains épitopes de groupe, de complexe et
de sous-complexe communs à tous les flavivirus. Les épitopes ainsi partagés, en
particulier ceux de la glycoprotéine d'enveloppe (antigène structural majeur),
font que les premiers anticorps fabriqués à la suite de l'infection par l'un des
sérotypes de la dengue donnent des réactions croisées avec les autres. En outre,
les anticorps fabriqués en réponse à d'autres flavivirus (par exemple, le virus de
l'encéphalite japonaise) peuvent présenter des réactions croisées avec le virus de
la dengue. Un autre facteur, qui pertube la sérologie des flavivirus, est un
principe physiologique appelé «péché antigénique originel)) et qui veut que de
nombreux clones de lymphocytes B ayant répondu à une première infection par
un flavivirus vont être restimulés à chaque infection ultérieure et synthétiser
d'abord des anticorps ayant une plus !grande affinité pour le premier virus
infectant que pour le virus à l'origine de l'infection en cours. Des faux-positifs
peuvent compliquer le diagnostic de la dengue, en particulier dans les régions où
39
Dengue hémorragique
d'autres flavivirus sont présents. Pour toutes ces infections à flavivirus on
pourra poser un diagnostic plus précis en ne recherchant que les réponses en
IgM antidengue, même si cela ne permet pas de déterminer le sérotype
spécifique à l'origine de l'infection.
I
Tableau 4.1
Prélèvements destinés à la mise en culture
Origine
Malade
Autopsie
Moustique vecteur
a
Matériel
Sérum, plasma, leucocytes lavés pour éliminer les anticorps,
liquide céphalo-rachidiena
Tissus broyés ou homogénéisés, p. ex. foie, poumons, rate,
ganglions lymphatiques, thymus; liquide céphalo-rachidien,
épanchement pleural, sérum, plasma
Groupe de moustiques homogénéisés
Lorsqu'il existe une indication clinique
En résumé, le diagnostic sérologique est en général moins spécifique que le
diagnostic posé après culture. Dans les populations exposées à d'autres
flavivirus, le diagnostic sérologique pose des problèmes, et un certain degré
d'incertitude est inévitable. Le diagnostic sérologique sera posé avec davantage
de certitude si l'on utilise des épreuves de neutralisation (voir plus bas), qui
permettent en général de distinguer, lors d'une primo-infection, les réponses
immunitaires aux différents sérotypes de la dengue. Cependant, bien trop
souvent, le diagnostic sérologique le lus ~ r é c i sposé par de nombreux
laboratoires est celui d'infection aiguë à jluvivirus, et non de dengue aiguë.
Le choix des méthodes de laboratoire à utiliser devra correspondre aux
objectifs du clinicien et aux limitations imposées par les prélèvements
disponibles. En outre, on pèsera soigneusement, d'une part la rapidité et le
degré de certitude du diagnostic et de l'autre, le coût et l'accessibilité des tests.
Dans tous les cas, il est préférable d'isoler le virus et de définir le type d'anticorps
qu'il suscite que de se contenter de l'un ou de l'autre. Par ailleurs, l'utilisation
d'autres méthodes pour confirmer ou infirmer les résultats des tests - MACELISA et inhibition de l'hémagglutination (IH) - améliorent encore la qualité
du diagnostic de laboratoire.
Mesures de sécurité au laboratoire
La collecte et le traitement du sang et d'autres prélèvements exposent les agents
de soins de santé, en particulier au laboratoire, à un risque de contact avec des
matériels infectieux. Pour réduire le risque d'infection, il faut observer des
mesures de sécurité au laboratoire.' O n utilisera par exemple un équipement
personnel protecteur et des récipients appropriés pour la collecte et le transport
' O n trouvera des détails dans le Manuel de sécurité biologique en laboratoire, 2'
Organisation mondiale de la Santé, 1997.
l
éd. Genève,
I
1
1
40
Chapitre 4. Diagnostic de labovatoire
des échantillons, et on se conformera à des modes opératoires appropriés pour
la séparation du sérum, la manipulation de la verrerie et des instruments
tranchants, ainsi que pour la décontamination et l'élimination de matériels
biologiques potentiellement infectieux.
Aspects techniques relatifs aux tests utilisables
Isolement du virus
Comme tous les malades atteints d'une infection par le virus de la dengue
présentent une période de virémie, l'isolement du virus à partir de prélèvements
cliniques est souvent possible. Les facteurs qui permettent d'obtenir un tel
isolement sont d'une part le recueil de prélèvements au début de la maladie (en
général dans les 5 jours qui suivent l'apparition de la fièvre) et de l'autre, le fait
de les manipuler correctement et de les livrer rapidement au laboratoire. Les
prélèvements utilisés pour la mise en culture sont indiqués au tableau 4.1.
Tableau 4.2.
Méthodes d'isolement du virus de la dengue
Méthode
Résultats confirmant la présence du virus de la dengue
lnoculation de moustiques
(adultes ou larves)
Mise en évidence des antigènes dans un écrasement
de têtes de moustiques par immunofluorescence
spécifique de sérotype
Inoculation de diverses
Mise en évidence des antigènes par coloration
cultures de cellules de
des anticorps
mammifères ou d'insectes Effet cytopathogène; identificationdu virus après repiquage
Formation de plages; identificationdu virus après repiquage
Inoculation intracrânienne
de souriceaux à la
mamelle
Mise en évidence des antigènes dans les cerveaux
par coloration des anticorps
Symptômes ou signes d'encéphalite
Identification du virus après repiquage
O n trouvera dans le tableau 4.2 différentes méthodes permettant de
confirmer la présence du virus de la dengue. Le choix de la méthode dépend
des possibilités locales pour ce qui est de se procurer des moustiques, des
cultures cellulaires et des souris. Il convient de toujours prendre les précautions
voulues pour éviter toute contamination des prélèvements au laboratoire.
L'inoculation de prélèvements cliniques à des moustiques adultes ou à des
larves de moustiques est la méthode de culture du virus de la dengue la plus
sensible. Pour cela, il convient d'inoculer des prélèvements de sérum, de plasma
et d'autres liquides organiques normalement stériles (liquide céphalo-rachidien,
épanchement pleural), des leucocytes du sang périphérique et des homogénats
de tissu. L'infection est dépistée par immunofluorescence sur un frottis de tissu
préparé à partir de têtes de moustiques écrasées. En @néral, on utilise des
moustiques du genre Toxorhynchites. Leur grande taille facilite l'inoculation; en
outre, comme ils ne sont pas hématophages, on peut les manipuler en toute
41
Dengue hémorragique
sécurité. Enfin, la culture des prélèvements chez ces moustiques diminue le
risque d'erreurs de laboratoire dues à une contamination croisée des cultures.
Néanmoins, comme le volume d'inoculum est petit, pour obtenir une culture
virale ayant une sensibilité élevée il faut inoculer entre 5 et 20 moustiques par
prélèvement. Il est à noter que l'élevage des Toxorhynchites demande beaucoup
de travail, car les larves de cette espèce sont carnivores et qu'il faut donc
maintenir par ailleurs la production d'une seconde espèce de moustiques qui leur
serve de proies. O n peut également inoculer des mâles adultes d'Ae. aegypti et
d'Ae. albopictus et obtenir la même sensibilité et la même innocuité qu'avec
Toxorhynchites. Bien que ces espèces soient plus faciles à élever, les techniques
d'inoculation sont plus délicates en raison de leur petite taille.
Dans les laboratoires qui ne disposent pas de colonies de moustiques, les
prélèvements pourront être inoculés dans l'une quelconque des nombreuses
lignées cellulaires de moustiques disponibles partout dans le monde (par
exemple, C6/36 ou AP-61). Cette technique risque d'être légèrement moins
sensible que l'inoculation à des moustiques vivants, mais avec un volume
d'inoculum plus important elle permet d'obtenir une bonne sensibilité pour
l'isolement des virus en routine. Comme seuls certains isolements de virus de la
dengue provoquent un effet cytopathogène dans les lignées cellulaires de
moustiques, les cultures doivent faire l'objet d'un dépistage au moyen d'une
épreuve immunologique afin de confirmer l'infection. Si les cellules inoculées
peuvent être soumises à cette épreuve dans leur récipient de culture, on obtient
de meilleurs résultats. Comme les lignées cellulaires de moustiques peuvent être
propagées à température ambiante en milieu tropical (25 à 34 OC), il est même
possible de les amener au chevet du malade ou sur le terrain, pour autant qu'elles
soient conservées dans un environnement stérile. La culture de prélèvements
cliniques au chevet du malade (par exemple, sang total plus anticoagulant) est un
moyen de culture virale à développer davantage.
La culture de prélèvements dans des lignées cellulaires de vertébrés (par
exenlple, VERO, LLC-MK2) et chez le souriceau nouveau-né inoculé par voie
intracérébrale sont les méthodes les moins sensibles. En revanche, la formation
de plages dans ces lignées cellulaires ou l'apparition d'une encéphalite chez les
souris infectées constituent une présomption de la présence d'arbovirus.
Une fois le virus isolé en culture, on utilise des anticorps monoclonaux
antidengue spécifiques de sérotypel pour examiner les écrasements de têtes de
moustiques, les cellules infectées, les liquides de culture infectés ou les
empreintes de cerveaux de souris et l'identifier. La fixation d'un anticorps
monoclonal spécifique est alors révélée à l'aide d'un second anticorps marqué.
O n peut y ajouter une épreuve spécifique de sérotype à l'aide d'un anticorps
monoclonal réagissant avec un groupe de flavivirus ou avec le complexe de la
dengue, qui sert alors de témoin positif.
Des anticorps monoclaux antidengue ou des hybridomes spécifiques de type peuvent être obtenus à
l'adresse suivante: Division of Vector-borne Infcctious Diseases, Centers for Disease Control and
Prevention, Fort Collins, C O 80522, Etats-Unis d'Amérique (télécopie: (303) 221 64 28).
42
Chapitre 4. Diagnostic de laboratoire
Dengue hémorragique
quatre paires d'amorces oligonucléotidiques spécifiques de sérotypes dans un
seul tube à essais, ou l'utilisation d'une paire d'amorces oligonucléotidiques
générales de la dengue, demandant une étape ultérieure pour classifier les
résultats positifs à l'aide d'oligonucléotides spécifiques de sérotype. Ces deux
approches se sont avérées très prometteuses lors des essais préliminaires.
Néanmoins, cette technique doit pour l'instant rester un outil de recherche; la
@néralisation de son application demande qu'on en ait une plus grande
expérience, qu'on parvienne à un consensus sur la préparation optimale des
prélèvements, et que l'on détermine les séquences des amorces oligonucléotidiques capables de déceler tous les génotypes de la dengue en circulation, ou la
plupart d'entre eux.
Tests sérologiques
Un diagnostic de dengue par isolement du virus ou détection des antigènes est
préférable à un diagnostic sérologique; cependant, ce dernier est utilisé pour
confirmer la plupart des cas de dengue. Si ces dosages sérologiques peuvent,
dans de nombreux cas, permettre de poser un diagnostic présomptif d'infection
récente à partir d'un seul prélèvement de sérum, on ne peut poser un diagnostic
définitif d'infection aiguë que lorsqu'on détecte une élévation des concentrations d'immunoglobulines antidenpe dans des sérums appariés. Le
diagnostic de dengue aiguë est alors possible, car on sait que les concentrations
d'anticorps n'augmentent que pendant 2 à 4 semaines après l'infection. Leur
retour ultérieur au niveau initial demande ensuite 6 à 24 semaines, au cours
desquelles des dosages isolés sur sérum peuvent encore révéler des concentrations élevées d'anticorps antidenpe (IgM ou IgG). Les techniques
sérologiques les plus communément employées pour le diagnostic de la dengue
sont les tests MAC-ELISA et IH. O n trouvera ci-après la description de ces
deux tests et d'autres épreuves moins utilisées.
MAC-ELISA
Qu'il s'agisse d'une primo-infection ou d'une infection secondaire par le virus de
la dengue, le MAC-ELISA permet de mesurer une élévation des concentrations
d'IgM spécifiques de la dengue, même dans des prélèvements de sérum recueillis à
un ou deux jours d'intervalle au cours de la phase aiguë. Les prélèvements
recueillis dans les 36 heures qui précèdent ou suivent la défervescence se prêtent
également à un diagnostic par MAC-ELISA. Dans les cas où l'on ne dispose que
d'un seul prélèvement, la détection des IgM antidengue permet de poser un
diagnostic d'infection récente par le virus de la dengue, même en cas de primoinfection lorsque la concentration d'anticorps lors de la réaction d'inhibition de
l'hémagglutination n'autoriserait pas le diagnostic.
D u fait que les IgM antiflavivirus sont spécifiques de complexe (c'est-à-dire
que l'on peut en général distinguer les IgM produites en réponse à l'infection par
le virus de la dengue de celles produites en réponse aux infections par les virus de
l'encéphalite japonaise, de l'encéphalite de St Louis, de l'encéphalite de la vallée
de la Murray, par les virus West Nile ou Kunjin), le diagnostic d'infection aiguë
44
I
I
Chapitre 4. Diagnostic de laboratoire
ou récente par le virus de la dengue peut être posé en les testant en présence
d'une collection d'antigènes. Cette caractéristique est importante lorsque l'on
évalue des cas dont les symptômes peuvent être imputables à différents virus
(par exemple, la fièvre et l'éruption peuvent être causées par le virus de la dengue
ou le virus West Nile; la fièvre, l'obnubilation et le déficit neurologique peuvent
être dus à une infection par le virus de la dengue ou par n'importe quel virus du
complexe des encéphalites à flavivirus transmises par les moustiques).
Cependant, on rappellera qu'il est possible de rencontrer une certaine réactivité
croisée entre flavivirus, et que les résultats des autres tests sérologiques,
virologiques et épidémiologiques doivent également servir à déterminer avec
certitude le virus infectant.
Un autre avantage du MAC-ELISA est qu'il peut être utilisé tel quel pour
déceler des IgM antiflavivirus dans le liquide céphalo-rachidien. Comme les
Tableau 4.3.
Interprétation des résultats du MAC-ELISAa
Réponse en
anticorps (IgM)
Augmentation de la
fraction molaire
Rapport
des IgM
S I - S ~ ~ aux IgG
Intervalle
2-14
Elevé
jours
Faible
Elevée, pas de changement
de la fraction molaire
2-14
Elevé
jours
Faible
Elevée
(Prélèvement
unique)
Elevé
Faible
a
Interprétation
Primo-infection aiguë
par un flavivirus
lnfection secondaire
aiguë par un flavivirus
Primo-infection récente
par un flavivirus
lnfection secondaire
récente par un flavivirus
Primo-infection récente
par un flavivirus
lnfection récente par un
flavivirus, probablement
secondaire
Critères définis empiriquement à partir de données recueillies par I'U S. Armed Forces Research lnstitute of
Medical Sciences, Bangkok, Tha'ilande. Les laboratoires devront évaluer la sensibilité de leur technique à l'aide
de sérums normalisés disponibles auprès du Department of Virology, U.S.Armed Forces Research lnstitute of
Medical Sciences, 31516 Rajvithi Road, Bangkok 10400, Thaïlande (télécopie. 66-2-664-4760), des Centres
collaborateurs OMS de référence et de recherche sur les arbovirus etiou les fièvres hémorragiques, ou des
Centres collaborateurs OMS pour les maladies nouvelles, émergentes et réémergentes (voir annexe 6). Pour
conclure que le virus de la dengue a suscité la formation d'lgM antiflavivirus, les laboratoires devront effectuer le
test avec une collection d'antigènes de flavivirus appropriée à l'échelon régional. Des résultats exprimés le
rapport entre la densité optique (DO) de l'échantillon testé et la DO de l'échantillon de référence positif réduiront
la variation intertitrages Les résultats s'écartant de plus de deux écarts types de a moyenne des sérums
témoins négatifs sont supposés indiquer des taux élevés d'lgG ou d'lgM antiflavivirus Les laboratoires devront
fixer des critères appropriés pour classer les réponses sérologiques primaires et secondaires. Ils devront
également évaluer la spécifité de leur titrage au moyen d'une batterie de sérums dépourvus d'anticorps
antiflavivirus.
Les directives ne s'appliquent pas aux intervalles entre prélèvements aigus (S 1) et prélèvements de
convalescence (S 2) supérieurs à 14 jours.
Dengue hémorragique
IgM ne traversent en général pas la barrière hémato-encéphalique, la détection
dYIgMdans le liquide céphalo-rachidien est un résultat diagnostique important,
car il signifie que le flavivirus se réplique à l'intérieur du système nerveux
central.
La technique MAC-ELISA fournit davantage de renseignements et est plus
efficace que les autres épreuves sérologiques; elle est particulièrement
intéressante pour les laboratoires qui testent un grand nombre d'échantillons.
L'absence de réactifs normalisés constitue un obstacle à sa diffusion. O n a décrit
plusieurs versions de cette technique, qui sont effectuées sur des plaques à
96 cupules et dont les résultats sont lus au spectrophotomètre. Elles possèdent
certaines caractéristiques en commun, dont l'utilisation d'anti-IgM que l'on
trouve dans le commerce et qui sert à enrober les plaques de façon à capturer un
échantillon aléatoire d'isotypes d'immunoglobulines dans le sérum testé. Le
prélèvement de sérum peut être testé à une même dilution ou à plusieurs
dilutions en présence d'un excès d'antigène de la dengue provenant de tissu
cérébral de souris infectées ou de lysats de cultures cellulaires, et l'on utilisera un
anticorps détecteur pour mesurer la quantité d'antigène de la dengue fixée par le
sérum testé. O n déterminera les caractéristiques de chaque dosage d'après le
type et la quantité d'antigène de la dengue utilisé, l'anticorps détecteur et les
témoins positifs et négatifs employés pour fixer un seuil de positivité.
L'interprétation des résultats du MAC-ELISA est résumée dans le tableau 4.3.
Epveuve d'inhibition de I'hémagglutinatz'on (IH)
L'épreuve d'inhibition de l'hémagglutination est un test simple, sensible et
reproductible qui présente l'avantage de faire appel à des réactifs que l'on peut
préparer localement. Il présente un inconvénient, à savoir que les prélèvements
de sérums doivent être traités préalablement par l'acétone ou le kaolin afin
d'éliminer les inhibiteurs de l'hémagglutination non spécifiques, puis adsorbés
sur hématies d'oie ou hématies humaines (groupe O ) pour éliminer les
agglutinines non spécifiques. En outre, pour être utilisée de façon optimale, 1'IH
exige que l'on dispose de sérums appariés. Ces derniers sont très faciles à obtenir
lors de l'admission (sérum aigu) ou de la sortie (sérum convalescent) de
l'hôpital. Si l'intervalle qui sépare le premier prélèvement du second est inférieur
à 7 jours, 1'IH ne permettra pas forcément de diagnostiquer une primoinfection. Elle ne permet pas non plus normalement de faire la distinction entre
des infections dues à des flavivirus étroitement apparentés, par exemple le virus
de la dengue et le virus de l'encéphalite japonaise, ou le virus de la dengue et le
virus West Nile.
Les virus de la dengue agglutinent les érythrocytes d'oie et de certaines
autres espèces, ainsi que les hématies humaines trypsinées du groupe O. L'IH
repose sur l'aptitude des anticorps antidengue à inhiber cette agglutination.
C'est une épreuve décrite dans la plupart des manuels de virologie.
Les sérums doivent être traités au kaolin ou à l'acétone, puis adsorbés sur
érythrocytes d'oie ou érythrocytes humains trypsinés de groupe O .
46
Chapitre 4. Diagnostic de labovatoire
Tous les sérums d'un malade doivent être testés lors d'une même opération
avec 4 à 8 unités hémagglutinantes des 4 antigènes de la dengue. (Pour le
dépistage, on peut utiliser un seul antigène peu spécifique (en général DEN1 ou DEN-4), la perte de sensibilité pour les primo-infections étant
minime. Si un test de dépistage appliqué à des sérums appariés est négatif, les
échantillons peuvent alors être à nouveau testés avec les 4 antigènes de la
dengue.)
Des sérums appariés négatifs devront être testés en présence de l'antigène du
virus Chikungunya dans les régions où il est endémique.
O n inclura dans chaque test des sérums positifs ou négatifs connus afin de
normaliser les résultats et d'effectuer un contrôle de la qualité : les sérums de
référence peuvent être obtenus auprès des Centres collaborateurs OMS de
référence et de recherche sur les arbovirus et/ou les fièvres hémorragiques ou
les Centres collaborateurs OMS pour les maladies nouvelles, émergentes et
réémergentes (voir annexe 6).
Tableau 4.4
Interprétation des réponses en anticorps aiitidengue dans la réaction d'IHa
Réponse en
anticorps
augmentation 2 4
augmentation 3 4
augmentation 3 4
Aucun changement
Aucun changement
Aucun changement
Non précisée
a
Intervalle
Titre pendant la
Interprétation
SI - ~ 2 convalescenceC
~
2 7 jours
Tout
échantillon
< 7 jours
Tout
échantillon
2 7 jours
i7 jours
Echantillon
unique
~
11280
:
2 1 : 2560
S I : 1280
> 1
G1
<1
G1
Primo-infectionaiguë à flavivirus
lnfection secondaire
aiguë à flavivirus
lnfection aiguë à flavivirus,
primaire ou secondaire
lnfection secondaire
récente à flavivirus
Pas de dengue
Impossible à interpréter
Impossible à interpréter
Ces critères ont été définis empiriquement à partir des données recueillies par ' U S. Armed Forces Research
Institute of Medical Sciences de Bangkok, Thaïlande. Chaque laboratoire doit définir lui-même a sensibilité de
son dosage à l'aide des sérums normalisés fournis par les Centres collaborateurs OMS de référence et de
recherche sur les arbovirus etlou les fièvres hémorragiques ou les Centres collaborateurs OMS pour les
maladies nouvelles, émergentes et réémergentes (voir annexe 6). Les laboratoires doivent également établir
des données de base pour la population desserve pendant une période où la transmission des flavivirus est
faible ou nulle.
Intervalle en nombre de jours entre les prélèvements de phase algue (SI) et de convalescence (S2)
En présence de n'importe quel antigène de la dengue.
La réponse à une primo-infection de dengue se caractérise par une évolution
lente des anticorps inhibant l'hémagglutination. Comme 1'IH ne permet pas de
distinguer les différents isotypes d'immunoglobulines, la faible concentration
ou l'absence d'anticorps détectables dans le sérum de phase aiguë prélevé avant
le cinquième jour de la maladie, ainsi que les titres d'anticorps obtenus feront
conclure à une réponse en anticorps primaire (tableau 4.4). Lors d'une infection
secondaire, la réponse en anticorps est caractérisée par l'évolution rapide des
Dengue hémorragique
anticorps inhibant l'hémagglutination. Tous les anticorps réagissent avec
l'ensemble des flavivirus, et un diagnostic spécifique est donc impossible sur la
base de cette seule épreuve. Lorsqu'elle est positive, on note une progression
d'un facteur 4 ou davantage entre les titres des sérums de phase aiguë et de
convalescence, le titre maximal d'anticorps dépassant toujours 1 : 1280 en cas
d'infection secondaire et chutant en général au-dessous de ce rapport lors d'une
primo-infection.
Tests de neutvalisatz'on
Si l'on a décrit plusieurs épreuves de neutralisation pour le virus de la dengue, la
méthode la plus sensible et la plus spécifique reste l'épreuve par réduction des
plages à charge virale constante en présence de dilutions sériques. A la suite
d'une primo-infection de dengue, on décèle au début de la convalescence des
anticorps neutralisants relativement spécifiques. Après une infection secondaire, l'organisme produit des titres élevés d'anticorps neutralisants dirigés
contre au moins deux sérotypes du virus de la dengue (et en général contre les
quatre), ainsi que contre d'autres flavivirus. Dans de nombreux cas d'infections
successives, lorsque l'on teste des prélèvements effectués au bon moment, le
titre le plus élevé d'anticorps neutralisants présents dans le sérum de
convalescent est celui de l'anticorps dirigé contre le virus qui avait infecté
précédemment le malade (et non contre celui qui l'infecte actuellement).
Titva~eimmunolog.z'quepav «dot-blom
La technique du «dot-blot» est relativement récente et les réactifs et protocoles
d'épreuves nécessaires à sa mise en ceœuvre évoluent constamment. Il existe au
moins un titrage «dot-blot~pour les anticorps de la dengue dans le commerce.
Cette technique intéressant de plus en plus les fabricants, on devrait bientôt
pouvoir en trouver d'autres sur le marché.
Epveuve de f k t i o n du complément
O n peut également recourir à l'épreuve de fixation du complément pour le
diagnostic sérologique, bien qu'il s'agisse du dosage sérologique le moins
sensible et que les autres méthodes l'aient largement remplacé. Les anticorps qui
fixent le complément apparaissent en règle générale plus tard que les IgM ou les
anticorps I H et sont habituellement plus spécifiques. Par conséquent, ils
peuvent être utiles pour confirmer une dengue lorsque les prélèvements de
sérums appariés ont été effectués tardivement. Lorsque l'intervalle entre SI et
S2 est inférieur à 2 semaines et que les titres d'anticorps de fixation du
complément ont quadruplé, on est en présence d'une réponse sérologique
secondaire.
CHAPITRE 5
Vecteurs: surveillance et lutte
Le vecteur le plus important du virus de la dengue est Aedes aegypti, un
moustique qui doit constituer la cible principale des activités de surveillance et
de lutte. Les autres espèces ne devront être prises en considération que si des
indices fiables prouvent qu'elles jouent un rôle non négligeable sur le plan
épidémiologique dans la transmission de la dengue.
Surveillance
O n fait appel à la surveillance entomologique pour déterminer les modifications
de la répartition géographique et de la densité du vecteur, évaluer les
programmes de lutte antivectorielle, obtenir des mesures relatives de
l'importance des populations au cours du temps et faciliter la prise de décisions
appropriées et en temps utile concernant les interventions. Elle peut également
servir à identifier les régions à forte densité d'infestation ou les périodes
d'accroissement de la population. Il existe un certain nombre de méthodes qui
permettent de déceler ou de surveiller les populations de larves ou d'adultes. Le
choix des méthodes d'échantillonnage dépendra des objectifs de la surveillance,
du degré d'infestation, des moyens financiers disponibles et des compétences du
personnel. O n trouvera au tableau 5.1 des indications relatives au choix des
méthodes de surveillance d'Ae. aegypti.
Plusieurs indices permettent de surveiller les populations d7Ae.aegypti sur le
plan de la transmission des virus de la dengue. Ceux qui s'appliquent aux
populations larvaires sont les suivants: indice d'habitations, c'est-à-dire
pourcentage d'habitations infestées par des larves ou des pupes; l'indice de
récipients, à savoir le pourcentage de récipients d'eau infestés par des larves ou
des pupes; et l'indice de Breteau, c'est-à-dire le nombre de récipients positifs
pour 100 habitations. Lorsque l'on utilise l'indice d'habitations ou l'indice de
Breteau, l'habitation est définie comme étant constituée par une unité de
logement et ses annexes, quel que soit le nombre de personnes hébergées.
L'abondance des moustiques adultes est exprimée soit par le nombre de
moustiques qui se posent, soit par la densité de moustiques se reposant à
l'intérieur des habitations pendant une période de collecte donnée. Les collectes
de moustiques (s'étant posés ou ayant piqué) sur l'homme constituent un
moyen sensible mais très fastidieux de détection des infestations peu
importantes. Les taux de capture sont en général exprimés en nombre de
moustiques qui se posent/piquent par personne-heure. La collecte des
moustiques au repos consiste à rechercher systématiquement Ae. aegypti, qui
se repose régulièrement à l'intérieur des habitations où il se cache (débarras et
49
L
Tableau 5.1
Méthodes d e surveillance d'Aedes aegypti
Méthode
Objectif
Enquête sur
les populations
larvaires
Enquêtes d'infestation initiale
~i
O
Collecte
sur
l'homme
Collecte de
moustiques
au repos
X
Pièges
pour larves
(pneus)
X
Sensibilité
aux
insectides
X
b
09
Z
%
Programme de surveillance
des faibles niveaux d'infestation : indice d'habitations <5%
X
X
Xa
Programme de surveillance
des indices d'habitations 35%
X
X
Xa
Surveillance contre la réinfestation
X
Vérification de l'éradication
X
X
Evaluation des méthodes de lutteb
X
X
a
Pondoirspièges
II est recommandé d'utiliser un aspirateur posé sur le dos.
Le choix de la méthode dépend de I'ntervention
X
27
X
2.fi
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Chapitre 5. Vecteurs: surueillance et lutte
1
l
i
,
dessous de meubles). Des collectes d'adultes au repos effectuées avec des
aspirateurs à dos est un moyen efficace d'évaluer la densité de la population
adulte. Cette densité est exprimée en nombre d'adultes par habitation (femelles,
mâles ou les deux) ou en nombre d'adultes recueillis par unité de temps. Chaque
fois que les enquêtes larvaires indiquent un faible degré d'infestation (par
exemple, lorsque l'indice de Breteau est < 5), on peut utiliser les pondoirspièges comme méthode de surveillance complémentaire. Ils se sont avérés
utiles pour la détection précoce des réinfestations dans des
zones d'où le moustique avait été éliminé.
Aedes aegypti a une distance de vol relativement courte, mais même ainsi, il
faut un très grand nombre de points de capture pour assurer une surveillance
précise des zones à risque. Comme ce n'est généralement pas possible, le mieux
consiste à centrer les opérations de surveillance sur les zones à haut risque
définies par l'expérience ou les conditions environnementales. O n accordera
également une attention particulière à l'évaluation des régions où ont été menées
des activités de lutte, afin de mettre en ceuvre les mesures correctives requises.
Dans les zones très peuplées, beaucoup de gens peuvent être exposés même
si l'indice d'habitations est faible. La distance entre les habitations peut avoir
une certaine importance du point de vue épidémiologique, surtout dans les
zones à logements sans étages. Dans les habitations à étages, la population par
unité de surface sera probablement plus élevée et il faut donc séparer les données
d'enquêtes portant sur les habitations sans étages de celles qui concernent les
habitations à plusieurs étages.
Les mesures de lutte d'urgence reposent principalement sur des épandages
d'insecticides et il est indispensable de contrôler périodiquement la sensibilité du
vecteur aux insecticides les plus largement employés, comme le téméphos, le
malathion, le fenthion et le fénitrothion. Dans les pays tropicaux où de vastes
régions sont exemptes de ce vecteur, la surveillance contre l'infestation revêt une
importance capitale. O n accordera une attention toute particulière à la
surveillance des ports, des aéroports et autres points d'entrée, des cimetières et
des installations de stockage ou de rechapage de vieux pneus. Les ports dans
lesquels arrivent des navires en provenance de régions infestées doivent avoir des
programmes d'inspection permanents. Les cimetières, avec leurs vases de fleurs
artificielles ou naturelles, constituent des foyers importants d'Aedes. Les
entreprises de rechapage qui reçoivent des cargaisons de pneus usés en
provenance de régions infestées peuvent constituer d'importants sites d'introduction d'Aedes dans les zones urbaines. Un bon programme de surveillance
visant à éviter l'infestation est bien moins coûteux qu'un programme d'éradication ou de lutte qu'il faut mettre en place une fois que l'infestation a eu lieu.
Lutte antivectorielle'
L'élément le plus efficace de la lutte antivectorielle repose sur l'aménagement de
l'environnement, c'est-à-dire sur la planification, l'organisation, la mise en
I
Voir aussi: Rozendaal JA.Vector control: rnethodsfor use by individuals and communities. Genève,
Organisation mondiale de la Santé, 1997 (version française en préparation).
Dengue hémorragique
œuvre et la surveillance d'activités visant à modifier ou à manipuler les facteurs
environnementaux dans l'intention de prévenir ou de diminuer la propagation
du vecteur et le contact homme-vecteur-agent pathogène. En Asie et dans les
Amériques, Ae. aegypti se reproduit principalement dans les récipients
fabriqués par l'homme, alors qu'en Afrique, aussi bien des cavités naturelles
(creux d'arbres et aisselles de feuilles) que des récipients artificiels servent de
gîtes larvaires. Au début du siècle, la lutte contre Ae. aegypti était basée, à Cuba
comme à Panama, sur certaines formes d'aménagement de l'environnement et
de nombreux programmes reprennent actuellement dans les Amériques cette
tactique de base. La gestion de l'environnement fait également partie des
mesures de lutte prises contre Ae. albopictus, vecteur secondaire de la dengue
dans le Pacifique et en Asie, et vecteur potentiel, suite aux infestations récentes,
en Afrique, en Europe méridionale et dans les Amériques.
En 1980, le Comité OMS d'experts de la Biologie des Vecteurs et de la Lutte
antivectorielle a défini trois méthodes d'aménagement de l'environnement:'
Mod$ication de l'environnement-transformation physique à long terme
des habitats du vecteur.
Manipulation de l'environnement-modifications temporaires de l'habitat
des vecteurs suite à des activités planifiées visant à produire des conditions
défavorables pour la reproduction du vecteur.
Modifications de l'habitat et du comportement humain-efforts visant à
réduire les contacts homme-vecteur-agent pathogène.
Méthodes d'aménagement de l'environnement
Les méthodes d'aménagement de l'environnement visant à lutter contre Ae.
aegypti et Ae. albopictus et à réduire les contacts homme-vecteur passent par
l'amélioration de l'approvisionnement et du stockage de l'eau, la gestion des
déchets solides et la modification des habitats larvaires fabriqués par l'homme.
Le tableau 5.2 résume les principales méthodes de manipulation de l'environnement utilisées pour lutter contre les habitats larvaires d'Aedes.
L'aménagement de l'environnement doit être axé sur la destraction,
l'altération, l'élimination ou le recyclage des récipients et habitats larvaires
naturels produisant le plus grand nombre d7Aedes adultes dans chaque
communauté. Ces programmes doivent être menés conjointement avec des
programmes d'éducation sanitaire et des séances d'information encourageant la
participation communautaire pour planifier, exécuter et évaluer les programmes de gestion des gîtes larvaires (par exemple, campagnes régulières de
nettoyage ou d'hygiène domestique).
' La lutte antivectorielle par l'aménagement de l'environnement. Quatrième rapport du Comité
O M S d'experts de la Biologie des Vecteurs et de la Lutte antivectorielle. Genève, Organisation
mondiale de la Santé, 1980 (OMS, Série de Rapports techniques, No 649). Voir aussi: Lutte contre
les vecteurs du paludisme et autres maladies transmises par des moustiques. Rapport d'un groupe
d'étude de l'OMS. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 1995 (OMS, Série de Rapports
techniques, No 857).
Tableau 5.2
Mesures d'aménagement de l'environnement pour lutter contre les gîtes laniaires d7Aedesaegyptza
Gîtes larvaires
Utiles :
Réservoirlciterne d'eau
Bidon (150 à 200 litres)
Vase de fleurs rempli d'eau
Plantes en pots
avec soucoupes
Pièce d'eaulfontaine
ornementale
Gouttière du toit
Récipient d'eau pour
les animaux
Nettoyer
Recouvrir
+
+
+
+
+
Entreposer
sous abri
Modifier
les
caractérisitiques
+
+
Utiliser des
Recueillir:
billes de
Remplir
recycler ou
polystyrène (sablelterre) éliminer
expansé
Percer ou
vider
+
+
+
+
+
+
+
Pas indispensables :
Pneus usés
Gros appareils inutilisés
Seaux (<20litres) inutilisés
Boîtes de conserve
Naturels :
Creux d'arbres
Creux de rochers
a
Adapté d e (avec autorisation). Dengueanddengue haemorrhagic feverin the Americas. Guidelines forprevention andcontrol, Washington, DC, Organisation panaméricaine
de la Santé, 1994 (Publicaion scientifique No 548).
Dengue hémorragique
bles sur les habitats larvaires et les zones qui les entourent. Cela permet de
détruire les infestations larvaires actuelles et futures dans les récipients d'eau
non potable et de tuer les moustiques adultes fréquentant ces endroits. Cette
méthode peut être employée pour traiter les récipients colonisés par Ae. aegypti,
qu'ils contiennent ou non de l'eau. Les parois internes et externes des récipients
sont traitées jusqu'à être recouvertes d'un film insecticide; on couvre aussi toute
paroi murale située dans un rayon de 60 cm autour du récipient. La surface de
l'eau non potable présente dans ces récipients est également traitée. Les
insecticides actuellement employés pour ce type de traitement sont le
malathion, le fénitrothion, le fenthion et certains pyréthrinoïdes.
La pulvérisation spatiale consiste à disperser des gouttelettes microscopiques d'insecticide dans l'air pour tuer les moustiques adultes et on l'emploie
dans les situations d'urgence lorsqu'une flambée de dengue s'est déclarée. O n
emploie généralement deux formes de pulvérisations spatiales contre Ae.
aegypti : le brouillard thermique et les aérosols (brouillard froid) et brumes à
volume ultra-faible (VUF). Le brouillard thermique est produit par un appareil
dans lequel l'insecticide, généralement mélangé à une huile dont le point d'éclair
est suffisamment élevé, est vaporisé en étant injecté dans un courant de gaz
chaud à grande vitesse. Une fois libérée dans l'atmosphère, l'huile qui transporte
l'insecticide se condense et forme un brouillard. Le malathion, le fénitrothion, le
fenthion et certains pyréthrinoïdes sont utilisés dans la production de
brouillards thermiques. Les aérosols et brumes à VUF sont utilisés dans
Tableau 5.3
Choix d'insecticides et doses à utiliser pour la
pulvérisation à froid contre Aedes aegypti "
Insecticide
Dose (grammes de
matière activelha)
Organophosphorés
Malathion
Fénitrothion
Naled
Pyrimiphos-méthyl
Pyréthrino'ides
Deltaméthrine
Resméthrine
Bioresméthrine
Perméthrine
Cyperméthrine
Lambda-cvhalothrine
a
D'après DC Chavasse, HH Yap, Chernical methods fov the Control of
vectors andpests ofpublic health impovtance, Genève, Organisation
mondiale de la Santé, 1997 (document non publié WHOICTDMIHOPESI
97 2, disponible sur demande auprès de la Division de la Lutte contre les
Maladies tropicales, Organisation mondiale de la Santé, 1211 Genève
27, Suisse)
Chapitre 5. Vecteurs: sttmeillance et lutte
l'application de faibles quantités d'un insecticide liquide concentré. L'application de moins de 4,6 litreslha d'un concentré d'insecticide est en général
considérée comme étant à volume ultra-faible. O n trouvera au tableau 5.3 une
liste des insecticides et des doses à utiliser dans les pulvérisations à froid pour
lutter contre Ae. aegypti.
Les aérosols et brumes peuvent être appliqués à l'aide d'appareils portatifs,
de générateurs montés sur des véhicules, d'hélicoptères ou d'aéronefs à voilure
fixe. Le matériel porté sur le dos peut être utilisé pour l'application de brumes
insecticides sur de petites zones ou dans des endroits où le matériel monté sur
véhicule n'est pas utilisable. O n peut traiter de cette manière en moyenne
80 maisons par jour, mais il faut pour cela deux ou trois opérateurs, car le poids
de l'appareil et les vibrations du moteur obligent les opérateurs à se reposer
fréquemment.
O n peut utiliser des générateurs d'aérosols montés sur véhicules dans les
zones urbaines et suburbaines disposant d'un bon réseau routier. Une telle
machine peut couvrir 1500 à 2000 habitations par jour. Pour déterminer la
couverture obtenue lors d'un seul passage, il faut surveiller les conditions
environnements et standardiser le matériel, la vitesse du véhicule et la largeur
des bandes traitées. Il est utile, pour planifier une couverture maximale, de
disposer de cartes des zones à traiter montrant l'ensemble des routes
carrossables. Un effort éducatif sera peut-être nécessaire pour persuader les
habitants d'ouvrir leurs portes et fenêtres de façon à augmenter l'effet du
programme de pulvérisations. Comme Ae. aegypti se repose habituellement à
l'intérieur des habitations, l'efficacité de l'application d'aérosols à l'aide de
générateurs montés sur véhicules a été contestée; il faut donc qu'une
surveillance des populations naturelles de moustiques, par opposition aux
moustiques élevés pour les besoins des dosages biologiques, accompagne les
efforts de lutte de façon à déterminer quel est l'impact des programmes de
pulvérisations sur les différents habitats.
O n a souvent recours aux pulvérisations aériennes lorsqu'il s'agit de traiter
une surface importante en peu de temps. Si le matériel (aéronefs équipés d'un
système de pulvérisation) représente un coût initial élevé, ce type d'épandage
peut s'avérer le plus rentable du fait qu'on peut traiter des zones très
importantes en un seul vol. Comme pour les générateurs montés sur véhicules,
il est important de faire en sorte que l'insecticide atteigne bien les habitats des
moustiques. Pour des épandages aériens sous VUF, on peut utiliser les
insecticides suivants: malathion, fénitrothion, naled, pyrimiphos-méthyl,
resméthrine, cyperméthrine, lambda-cyhalothrine et deltaméthrine. Les
paramètres de l'épandage aérien d'insecticides peuvent varier et dépendent du
type d'aéronef utilisé, de la sensibilité locale aux insecticides et du matériel
employé. O n les pratiquera de préférence tôt le matin, à une température
inférieure à 27 OC et avec un vent de moins de 16 kmlheure.
Directives relatives à la lutte chimique
L'utilisation sans aucun discernement des insecticides pour la prévention et la
lutte contre la dengue est àproscrire. Au cours des périodes où l'activité du virus
57
Dengue hémorragique
de la dengue est faible ou inexistante, on peut intégrer les mesures visant à la
réduction des sources d'infestation, décrites plus haut dans la section Méthodes
d'aménagement de l'environnement, à l'application de larvicides dans les
récipients qu'on ne peut éliminer, recouvrir, remplir ni rendre inoffensifs
autrement. En cas d'urgence, s'il s'agit de contenir une épidémie, ou de prévenir
une flambée imminente, on entreprendra un programme de destruction rapide
et massive des populations d'Ae. aegypti à l'aide d'insecticides, au moyen des
techniques précédemment décrites.
Meswes de sécwité applicables à l a lutte chiutzique
Tous les pesticides sont plus ou moins toxiques; il faut donc observer des
précautions lors de leur utilisation, notamment en ce qui concerne la
manipulation des pesticides, les bonnes pratiques d'application et les
indications d'utilisation à l'intérieur et autour des logements occupés. O n
organisera un plan de sécurité relatif aux applications d'insecticides selon les
axes suivants :
Suivre soigneusement le mode d'emploi figurant sur l'étiquette du pesticide.
Fournir au personnel d'épandage au moins deux uniformes leur permettant
d'en changer fréquemment.
Porter des gants et masques de sécurité pour les activités très exposées
comme le réglage des appareils d'application.
Disposer d'installations où se changer et se laver, suffisamment approvisionnées en eau et en savon.
Retirer tous les vêtements de travail à la fin de chaque journée d'épandage et
prendre une douche ou un bain.
Laver régulièrement les vêtements de travail.
Accorder une attention particulière au lavage des gants, car le port de gants
contaminés peut être dangereux.
Après un épandage se laver les mains avant de manger et ne pas fumer durant
les heures de travail.
Ne pas exposer le personnel d'épandage à des substances toxiques pendant
des périodes dépassant la durée recommandée.
Prendre les mesures voulues pour éliminer les récipients d'insecticides vides.
Surveiller les concentrations sanguines de cholinestérase en cas d'utilisation
d'organophosphorés.
Prévoir en toute occasion la supervision des opérations par une personne
qualifiée.
O n trouvera des directives spécifiques à la sécurité d'emploi des insecticides
dans Sécurité d'emploi des pesticides. Quatorzième rapport du Comité OMS
d'experts de la Biologie des Vecteurs et de la Lutte antivectorielle, Genève,
Organisation mondiale de la Santé, 1991 (OMS, Série de Rapports techniques
N o 813) et dans Chemical methods for the control of vectors andpests ofpubic
health importance,Genève, Organisation mondiale de la Santé, 1997 (document non publié WHO/CTD/WHOPES/ 97.2, disponible sur demande
58
Chapitre 5. Vecteurs: surveillance et lutte
auprès de la Division de la Lutte contre les Maladies tropicales, Organisation
mondiale de la Santé, 1211 Genève 27, Suisse).
Sumeillance de l a sensibilité aax insecticides
Au cours des 40 dernières années, on a largement utilisé les substances
chimiques pour lutter contre les moustiques et autres insectes ayant une
importance en santé publique. Il s'en est suivi dans plusieurs pays l'émergence
d'une résistance d7Aedes aegypti et d'autres vecteurs de la dengue aux
insecticides couramment employés, à savoir le téméphos, le malathion, le
fenthion, la perméthrine, le propoxur et le fénitrothion. Il est donc conseillé
d'obtenir, avant de commencer les opérations de lutte, des données de référence
sur la sensibilité aux insecticides et de continuer ensuite à surveiller cette
Il existe des nécessaires mis au point par l'OMS
sensibilité
pour tester la sensibilité des moustiques adultes et des larves de moustiques,
ainsi que d'autres arthropodes vecteurs. O n peut se les procurer auprès de la
Division de la Lutte contre les Maladies tropicales, Organisation mondiale de la
Santé, 1211 Genève 27, Suisse (télécopie: 41 22 791 4777).
Protection individuelle
Les mesures de protection individuelle ont été très largement préconisées pour
s'efforcer de protéger les populations indigènes rurales contre le paludisme. Les
moustiquaires ou rideaux imprégnés de pyréthrinoïdes semblent efficaces
contre les moustiques qui se nourrissent la nuit. Cependant, dans le cas des
Aedes vecteurs de la dengue qui se nourrissent le jour, ces mesures sont moins
utiles. Néanmoins, elles peuvent être appliquées à certains groupes particuliers
comme les personnes alitées, les nourrissons ou les gens qui doivent dormir
durant la journée. Il est recommandé aux touristes et autres visiteurs
occasionnels qui se rendent dans des régions d'endémie de la dengue d'utiliser
des répulsifs anti-insectes que l'on trouve dans le commerce. En ce qui concerne
les habitants et les personnes qui font un séjour prolongé dans des régions
d'endémie, ils peuvent imprégner leurs vêtements de perméthrine.
Lutte biologique
Les interventions basées sur l'introduction de prédateurs, de parasites, ou
d'organismes qui entrent en compétition avec Ae. aegypti ou Ae. albopictus ou
qui en réduisent le nombre par d'autres moyens, restent très expérimentales et
les données relatives à leur efficacité sont basées sur les résultats d'opérations
effectuées à petite échelle sur le terrain. Les poissons larvivores et Bacillus
thuringiensis H-14 (BTI) sont les deux organismes les plus fréquemment
employés. Les avantages des mesures de lutte biologique sont l'absence de
contamination chimique de l'environnement, la spécificité d'action contre les
organismes cibles (l'effet de BTI, par exemple, se limite aux moustiques et
diptères voisins), et 17autodispersion de certains agents dans des sites qui
seraient difficiles à traiter autrement.
Dengue hémorragique
Parmi les inconvénients de la lutte biologique, on peut citer le coût de la
production des organismes, les difficultés d'application et de production de ces
derniers, leur utilité limitée dans les milieux aquatiques où la température, le p H
et la pollution organique se situent en dehors de la zone d'efficacité de l'agent de
lutte, et le fait qu'ils ne sont efficaces que contre les stades immatures des
moustiques vecteurs. En outre, une diminution du nombre de larves n'entraîne
pas nécessairement une diminution correspondante de la transmission de la
maladie, car lorsque la nourriture est limitée, la baisse des densités larvaires peut
entraîner l'apparition d'adultes plus gros et en meilleure santé, plus aptes à
survivre.
Le BTI est un larvicide antimoustiques attesté, inoffensif pour l'environnement, qui semble être tout à fait sans danger pour l'homme. O n le trouve dans le
commerce sous différents noms de marques. La grande inclusion parasporale
qui se forme chez cet agent contient une toxine dont la dégranulation n'a lieu
que dans l'environnement alcalin de l'intestin moyen du moustique. L'avantage
de ce matériel est qu'une fois appliqué il ne détruit que les larves de moustiques,
mais épargne les prédateurs entomophages qui peuvent être présents. Les
formulations de BTI ont tendance à couler au fond des récipients peu après leur
application et il faut donc renouveler celle-ci fréquemment. En outre, la toxine
est photolabile et est détruite par la lumière du soleil. O n trouve dans le
commerce des formulations en briquettes qui semblent avoir une activité
résiduelle plus importante et qui peuvent être utilisées en toute confiance dans
l'eau de boisson.
Lutte intégrée
La lutte antivectorielle intégrée consiste à associer les diverses méthodes de lutte
disponibles de la manière la plus efficace, la plus économique et la plus sûre
possible, de façon à maintenir des populations de vecteurs à des niveaux
acceptables. La campagne d'éradication d'Ae. aegypti qui a eu lieu à Cuba en
1981 associait la diminution des gîtes larvaires (réduction des sources) et la
modification des réservoirs d'eau de boisson à toutes sortes d'autres
interventions-législation visant à favoriser la coopération des habitants,
éducation sanitaire, lutte biologique et lutte chimique. Cet effort a permis de
diminuer sensiblement la densité de ce vecteur. O n peut également combiner la
lutte contre Ae. aegypti à celle contre d'autres vecteurs de maladies comme cela a
été fait dans les zones urbaines de Suva, aux Fidji (1978-1979), de la
République-Unie de Tanzanie (1972) ainsi qu'à Singapour (de 1968 aux années
80). A Suva, le programme a consisté à faire des campagnes de nettoyage, à
procéder à des inspections des habitations, à des pulvérisations de malathion
sous VUF, à prendre des mesures législatives et à faire de l'éducation sanitaire.
L'inspection mensuelle des gîtes larvaires a permis de réduire sensiblement les
indices larvaires. Le programme tanzanien a, lui, associé la réduction des gîtes
larvaires à l'éducation du public et à des campagnes de nettoyage, et a ainsi
permis d'obtenir une diminution des populations adultes d'Aedes aegypti et de
Culex pipiens q~in~uefasciatus.
60
Chapitre 5. Vecteurs: surveillance et lutte
A Singapour, le programme conjoint de lutte contre Aedes aegypti et Ae.
albopictus s'est attaché à la suppression des taudis, au relogement des personnes
déplacées, à la réduction des gîtes larvaires par des fonctionnaires de la santé en
uniforme, au nettoyage des systèmes d'évacuation d'eau, à la protection des
réservoirs d'eau contre les moustiques, à l'éducation sanitaire et à la stricte
application des mesures de lutte, notamment en punissant par des amendes les
infractions éventuelles. L'indice d'habitations d'Aedes dans les quartiers
pauvres est passé de 27,2% de maisons infestées au cours de la période 19661968 à 5,4% en 1969 après la suppression des taudis et le relogement de leurs
habitants et à 1,61% pour l'ensemble de la ville en 1981. Le programme de
Singapour a coûté USD 1 à 1,50 par personne et par an et a entraîné une
diminution de l'incidence de la dengue ainsi qu'un abaissement des densités
d'Aedes et de Culex pipiens quinquefasciatur.
Là où les activités de réduction des gîtes larvaires sont prônées par les agents
de soins de santé locaux on peut associer l'aménagement de l'environnement à
l'éducation sanitaire et à la communication en santé publique. Par exemple, en
Indonésie, une campagne au cours de laquelle les agents des dispensaires locaux
ont formé les enseignants des écoles primaires et des volontaires des associations
féminines à reconnaître les cas de dengue et à appliquer un programme visant à
diminuer le nombre de gîtes larvaires d'Ae. aegypti, a été lancée. Cette campagne
a permis de diminuer sensiblement les populations d'Ae. aegypti dans les six
mois qui ont suivi.
CHAPITRE 6
Surveillance de la maladie
et lutte contre les flambées
Facteurs qui majorent les risques
de flambées de dengue hémorragique
L'apparition de flambées de dengue hémorragique est liée à un certain nombre
de facteurs, notamment à la densité des moustiques vecteurs, en particulier à
celle d'Aedes aegypti. O n ignore toujours quelle est la densité de population
précise d7Ae.aegypti nécessaire pour entretenir la transmission du virus de la
dengue sur le mode épidémique ou endémique, mais l'expérience de ces
dernières années à Singapour laisse à penser que des indices d'habitations aussi
faibles que 2% suffisent pour une transmission épidémique de la dengue dans
les régions où le niveau d'immunité de la population humaine est faible. Bien
souvent, quelques moustiques femelles très actifs suffisent à infecter l'ensemble
d'une famille. Par ailleurs, la transmission du virus est naturellement augmentée
lorsque les populations humaines sont plus denses. Dans les pays tropicaux,
l'urbanisation a entraîné à la fois une prolifération d'Ae. aegypti et une
augmentation du nombre des hôtes réceptifs.
Dans les villes, les déplacements des personnes virémiques constituent un
moyen de transport des virus de la dengue plus important que les seuls
mouvements d7Ae.aegypti. Les endroits où les gens se rassemblent au cours de
la journée peuvent être des sites importants de transmission du virus de la
dengue. Par exemple, les enfants peuvent être piqués à l'école par des
moustiques infectés et ramener le virus chez eux ou dans d'autres quartiers de
la ville. Le virus de la dengue peut également se propager dans les établissements
fréquentés par un grand nombre de personnes, tels que les hôpitaux où visiteurs,
patients et personnel peuvent être piqués par des moustiques infectés.
Les habitants des grandes villes où la maladie est épidémique ou endémique
peuvent, s'ils sont infectés, transmettre le virus dans des villes plus petites ou des
régions rurales à l'occasion de déplacements, mais les facteurs qui règlent la
transmission et le maintien du virus de la dengue dans les petites villes ne sont
pas bien connus. Des introductions du virus de la dengue du fait des
déplacements de passagers infectés dans des vols longs courriers n'ont cessé de
se produire dans les régions du Pacifique et des Caraibes au cours des
30 dernières années.
U n peu partout dans le monde, les flambées de DI3 montrent des variations
saisonnières. Dans les régions tropicales où le régime des moussons prévaut,
62
Chapitve 6. Surveillance de la maladie et lutte contre les flambées
les taux d'hospitalisation pour D H augmentent au cours de la saison des pluies
et diminuent plusieurs mois après la fin de celle-ci. Cette diminution est peutêtre liée à une diminution de l'activité des moustiques, à une baisse de la
longévité des moustiques femelles, ou à la conjonction de ces deux
phénomènes, ou peut-être encore à une faible diminution de la population
vectrice. Au cours de ces accalmies saisonnières, la transmission du virus se
fera avec une plus grande probabilité dans les zones urbaines des régions
d'endémie, où la forte densité de population humaine assure un approvisionnement constant en sujets réceptifs, et où les nombreux gîtes larvaires et
lieux de repos des moustiques autour des habitations isolent les populations de
vecteurs des effets des
saisonnières.
Surveillance de la dengue
L'objectif d'un programme de surveillance de la dengue et de la dengue
hémorragique est la détection précoce des flambées, permettant la mise en
ceuvre rapide des mesures de lutte. Pour cela, il convient de surveiller les
facteurs favorisant les flambées. Cela implique la surveillance des cas suspects de
dengue et de dengue hémorragique (à l'aide des critères diagnostiques définis
dans le chapitre 2), la notification des cas, et des investigations épidémiologiques
et entomologiques. Une telle surveillance est indiquée dans toutes les régions
d'endémie ou susceptibles de le devenir, définies comme étant des endroits où la
présence dYAe.aegypti est connue. Du fait du développement des transports
aériens, un patient virémique peut aller rapidement d'une région d'endémie à
une région ccréceptive)).Ainsi, on peut s'attendre à tout moment à ce que le virus
de la dengue soit introduit dans des régions où Ae. aegypti est présent. Par
conséquent, dans un programme de surveillance de la dengue et de la dengue
hémorragique, il faudra inclure les activités ci-après.
Suweillance des maladiesfébviles
Pour la surveillance des maladies fébriles, des dispensaires sentinelles situés en
des points stratégiques des régions à haut risque devront notifier une fois par
semaine à l'autorité nationale de santé publique le nombre de malades examinés
et le nombre de ceux dont la température buccale ou axillaire était supérieure à
38 OC. Ainsi, toute augmentation anormale de l'incidence de ces maladies
pourra être dépistée. En pareil cas, on cherchera à déterminer l'étiologie de la
maladie à l'aide de cultures virales et d'études sérologiques (voir chapitre 4).
Identification des cas de dendue hémovva~ique
Il convient d'appliquer les critères normalisés relatifs au diagnostic clinique de
la dengue hémorragique (voir chapitre 2) et à sa confirmation au laboratoire
(voir chapitre 4). Chez le jeune enfant, la plupart des infections par le virus de la
dengue sont bénignes et difficiles à distinguer d'autres maladies fébriles aiguës.
La dengue classique s'observe très communément chez les adolescents et les
adultes; mais dans les régions où le virus de la dengue est endémique, les
habitants sont souvent immunisés à l'âge adulte et la maladie ne se déclare que
Dengue hémorragique
chez les adultes sensibles arrivant dans la région, tels les voyageurs. U n nombre
considérable de cas bénins de dengue précède et accompagne les épidémies de
D H et l'ampleur de cette dengue non compliquée s'avère parfois difficile à
chiffrer. O n a estimé qu'au cours des flambées, il y avait entre 150 et 200 cas de
dengue pour chaque cas de DSC recensé à l'hôpital. Il est indispensable d'être
conscient de ce phénomène si l'on veut planifier des programmes de prévention
et de lutte concernant la dengue.
Notification des cas aux a ~ t o r i t ésanitaires
s
Les cas présumés de D H (avec ou sans état de choc) doivent être notifiés aux
autorités sanitaires locales, nationales et internationales compétentes. Au sein
de l'autorité nationale de santé publique, un organisme est souvent désigné pour
recevoir et rassembler ces données dans le cadre de la surveillance de la dengue.
Celles-ci devront être dépouillées le plus rapidement possible, et l'on établira
des fiches de notification qui seront soumises à l'OMS et à d'autres instances par
l'intermédiaire des autorités nationales de santé publique (des exemplaires étant
également adressés aux personnes et institutions ayant communiqué les
données). Ces rapports doivent indiquer le nombre de cas de DH et de décès
par âge, sexe, lieu géographique et date. Ils peuvent être rédigés ou présentés
sous forme de tableau (on trouvera à l'annexe 7 un exemple de fiche de
notification) et devront être signés par le médecin responsable.
Sumeillance d'Aedes
O n enquêtera dans tout le pays sur la présence, la densité de population et la
prévalence saisonnière d'Aedes ainsi que sur sa sensibilité aux insecticides
disponibles (voir chapitre 5). Le Siège ou les Bureaux régionaux de l'OMS
peuvent apporter leur aide pour organiser et mener les enquêtes entomologiques et programmes de surveillance. Les données des enquêtes nationales
devront être soumises à l'OMS de façon que cette dernière puisse identifier les
régions potentiellement à risque.
Sumeillance viroZo~iqwe
Si l'on dispose des installations et du personnel voulus, il convient d'instituer la
surveillance des infections par le virus de la dengue et celle des sérotypes viraux
dans les régions d'endémie. O n pourrait, par exemple, chercher à obtenir les
rapports relatifs à l'isolement du virus chez des malades fébriles et à recueillir et
à traiter systématiquement les moustiques suspects pour essayer d'isoler le
virus. Les prélèvements originaux (sérum virémique ou groupe de moustiques
infectés), ainsi que les souches virales ayant pu être cultivées, doivent être
conservés pour des études ultérieures. L'isolement du virus à partir de cas
suspects de D H est important et il est possible de contacter l'OMS ou ses
Centres collaborateurs dont la liste figure à l'annexe 6 afin de demander aide et
conseils pour ce qui concerne les méthodes d'isolement, la conservation et le
transport du virus de la dengue (voir également chapitre 4).
Chapitre 6. Surveillance de la maladie et lutte contre les flambées
Elaboration de plans d'urgence en cas d'épidémie
L'établissement de plans d'urgence doit passer par l'estimation du nombre de
personnes à risque, la détermination des quantités de matériel (y compris le
nombre de lits d'hôpital et d'unités de soins intensifs), de produits et de
personnel nécessaires pour la lutte antivectorielle et la prise en charge des
malades (annexe 8), et l'établissement de dossiers concernant l'origine de ces
ressources. A ces efforts devra s'ajouter la formation clinique des médecins, du
personnel infirmier et des techniciens de laboratoire à la prise en charge des
malades atteints de dengue (voir chapitre 3). Le principe thérapeutique
fondamental du traitement de la dengue hémorragique est un remplissage
vasculaire rapide. Les hypothèses ci-après permettent d'estimer les quantités de
fournitures requises en cas d'épidémie de D H :
dans la pire des situations connues jusqu'ici (Cuba, 1981), la prévalence des
sujets gravement malades ayant dû être hospitalisés avoisinait un cas pour
100 habitants;
les malades hospitalisés ont en général besoin d'un traitement intraveineux;
environ 20% des sujets hospitalisés ont besoin d'un remplissage vasculaire à
l'aide de dextran 40, d'albumine ou de plasma;
environ 10% des malades hospitalisés ont besoin d'une transfusion
sanguine.
Compte tenu de ces estimations, les fournitures nécessaires pour
10 O00 habitants (100 cas possibles de D H ) seraient:
100 cas de D H : 200-300 litres de soluté physiologique normal;
20 cas de D H avec hypovolémie: 20 litres d'un succédané de plasma dans
des unités appropriées;
10 cas de D H avec hémorragie: au moins 10 unités de sang total.
En ville, la plupart des hôpitaux disposent de ces quantités en stock. O n
procédera aux ajustements nécessaires pour que la population à risque d'une
région donnée soit approvisionnée et que le réapprovisionnement puisse être
fait en temps utile en cas d'épidémie.
Lutte contre la dengue hémorragique
Pour lutter contre les flambées de D H , il faut mener deux opérations en même
temps: plan d'urgence contre les moustiques et traitement des malades à
l'hôpital.
Plan d'uvgence contre les moustiques
Les mesures suivantes devront être prises immédiatement dès que l'on
soupçonne une flambée de dengue hémorragique :
Lancer une campagne d'information du public en insistant sur les
caractéristiques épidémi~lo~iques
de base de la dengue et de la D H et les
mesures que chacun peut prendre pour diminuer le risque d'infection, par
exemple les mesures de protection individuelle, l'utilisation d'insecticides en
65
Dengue hémorragique
aérosol à usage domestique, les efforts visant à réduire le nombre de gîtes
larvaires à domicile et dans le voisinage.
Définir le périmètre géographique atteint afin de déterminer l'ampleur des
opérations de pulvérisation d'insecticide nécessaire. A cette fin, les cas
présumés de dengue et de D H devront être confirmés au laboratoire par
l'analyse sérologique de sérums appariés.
Dresser l'inventaire des emplacements et des quantités de pesticides
utilisables, ainsi que du matériel disponible pour les épandages (voir annexe 8).
Les opérations de démoustication sont décrites au chapitre 5. L'objectif de
ces mesures consiste à éliminer les moustiques infectés et à interrompre le cycle
de transmission en maintenant les populations de moustiques à des niveaux
extrêmement bas pendant toute la^ durée nécessaire pour que les sujets
virémiques puissent se rétablir. Il peut s'avérer impossible de juguler une
épidémie si toutes les populations dYAedesaegypti adultes ne peuvent être
suffisamment détruites. Néanmoins, une réduction durable des populations de
vecteurs aura inévitablement pour résultat une diminution du nombre de cas de
la maladie.
Pvise en charge clinique
Aspects o ~ ~ n i s a t i o n n e l s
Il convient de mettre sur pied un comité d'organisation ou de coordination
composé d'administrateurs, dYépidérriiologistes,de cliniciens, d'entomologistes
et de spécialistes des laboratoires de virologie. Il appartiendra normalement au
ministère de la santé de créer ce comité. Celui-ci devra:
mettre au point et diffuser des protocoles de diagnostic clinique et de
traitement de la DH/DSC;
préparer et diffuser du matériel d'information sur la DH/DSC destiné aux
personnels de santé, au grand public et à la presse;
planifier et exécuter des programmes de formation à l'intention des agents de
santé et des auxiliaires médicaux (par exemple, personnel hospitalier,
étudiants en médecine, personnel infirmier et techniciens de laboratoire);
déterminer les besoins en solutions de remplissage, médicaments, produits
sanguins, matériel de soins intensifs, matériels de formation et moyens de
transport des malades;
contrôler l'utilisation des fournitures et les résultats des programmes de
soins cliniques (quotidiennement, le cas échéant);
coordonner les recherches cliniques sur la DH/DSC pendant toute flambée.
Dans les hôpitaux, il peut être nécessaire de différer les interventions
programmées et autres soins non urgents de façon à dégager des lits pour les
soins intensifs aux malades atteints de DH/DSC. Même si elle est modérée,
comme cela a été le cas au Venezuela en 1989-1990, une flambée de D H peut
peser de façon non négligeable sur le système de santé, en particulier si l'on n'a
pas mis en œuvre un plan d'urgence efficace. Il peut s'avérer nécessaire de
transformer des écoles ou d'autres établissements en hôpitaux, comme cela a été
Chapitre 6. Surveillance de la maladie et lutte contre les flambées
fait à Cuba en 1981, mais on n'envisagera ce genre de solution que si l'on dispose
du personnel médical et d'un laboratoire capable de mesurer l'hématocrite et de
faire une numération plaquettaire, ces données étant indispensables pour la
réussite du traitement des malades atteints de D H .
Ty.ides malades
En cas d'épidémie, les services de soins ambulatoires et les hôpitaux sont parfois
débordés et le personnel médical risque rapidement de ne plus pouvoir faire
face. Dans ces conditions, il ne faut admettre que les personnes qui ont
réellement besoin d'être soignées à l'hôpital (voir les arbres décisionnels des
annexes 3 et 4). Un état fébrile et un signe du lacet positif suffisent à faire
soupçonner une dengue hémorragique. Dans la mesure du possible, on
déterminera l'hématocrite et la numération plaquettaire dans le service des
consultations externes. Les malades accusant une thrombopénie et une
élévation de l'hématocrite pourront être dirigés vers un service de réhydratation
ou, si l'on soupçonne une défaillanc? circulatoire, seront hospitalisés (voir
chapitre 3). Si un sujet moins gravement malade habite loin de l'hôpital et ne
peut être pris en charge près de chez lui, il faudra l'hospitaliser. En ce qui
concerne les malades qui peuvent être traités en ambulatoire, il faut bien leur
faire comprendre, ainsi qu' à leurs parents ou aux personnes qui s'en occupent,
qu'une hospitalisation rapide s'impose si l'on constate de l'agitation, un état
léthargique, des douleurs abdominales aiguës, une oligurie ou une cyanose
circumbuccale.
Le personnel paramédical pourra également procéder au tri des malades si on
lui a appris à le faire. L'assistance d'un laboratoire compétent est souhaitable,
mais, à défaut, l'état des malades sera évalué par un examen physique refroidissement des extrémités, congestion de la peau, cyanose circumbuccale et
pouls rapide indiquent la nécessité d'une hospitalisation. Dans la mesure du
possible, les malades qui ont été hospitalisés devront rester en observation ou
avertis qu'ils doivent rester à proximité de l'hôpital pendant les deux jours
suivant la défervescence.
Prévention des flambées de dengue hémorragique
La prévention des flambées de D H repose sur la lutte antivectorielle (voir
chapitre 5), puisqu'on ne dispose pas encore d'un vaccin. Actuellement, la seule
façon d'éviter une infection par le virus de la dengue consiste à éviter d'être
piqué par un moustique infecté.
Une approche élargie visant à la prévention de la dengue hémorragique
suppose l'intégration des mesures décrites dans les chapitres précédents. Un tel
programme associerait au moins deux des éléments suivants :
surveillance et traitement de la maladie, de façon centralisée ou, au contraire,
en s'appuyant sur les systèmes de soins de santé locaux;
surveillance des moustiques et lutte antivectorielle associant l'aménagement
de l'environnement et la lutte chimique et biologique;
L
Dengue hémorragique
approvisionnement en eau potable, assainissement et gestion des déchets
solides;
éducation sanitaire, communication en santé publique et participation
communautaire.
La transmission du virus de la dengue est souvent due à un problème de
gestion de l'environnement domestique, et les membres d'une famille peuvent
dans bien des cas réduire leur propre risque de contracter la dengue et la dengue
hémorragique à très peu de frais, en détruisant les habitats larvaires et en luttant
contre les moustiques adultes à l'aide d'écrans fixés sur les portes et fenêtres, et
de pulvérisations spatiales d'insecticides dans l'habitation. La mission des
autorités de santé publique se situe plutôt au niveau de la façon d'amener une
communauté à prendre conscience du problème, à participer à sa résolution, et à
acquérir la capacité et la motivation nécessaires pour prévenir et combattre la
dengue.
Echange d'informations
L'échange d'informations est indispensable si l'on veut prévenir et combattre
les flambées de dengue et de D H . Les rapports épidémiologiques, les résultats
d'études cliniques, les comptes rendus d'isolement du virus de la dengue (avec
origine et date), les enquêtes entomologiques sur les vecteurs de la dengue, le
détail des mesures de lutte en cours ou prévues, les nouveautés en matière
d'insecticides et de matériel d'épandage et autres renseignements utiles sont
publiés dans le Dengue Bulletin du Bureau régional de l'OMS pour l'Asie du
Sud-Est, le Dengue surveillance summary des Centers for Disease Control and
Prevention (à Porto Rico), l'Epidemiological Bulletin du Bureau régional de
l'OMS pour les Amériques et le Relevé épidémiologique hebdomadaire de
l'OMS. O n trouvera à l'annexe 8 les adresses des bureaux d'édition.
O n met actuellement l'accent sur la surveillance et la notification des cas de
dengue et de D H , de façon à permettre une meilleure estimation du fardeau que
représentent ces maladies au niveau mondial. L'échange de ce type
d'informations est vivement recommandé.
68
1
CHAPITRE 7
La dengue et la dengue hémorragique sont souvent, mais pas exclusivement,
associées à l'absence d'assainissement de l'environnement, à de mauvaises
conditions de logement et à l'insuffisance de l'approvisionnement en eau. Dans
de telles conditions, il faut indiquer aux communautés les mesures à prendre
pour prévenir et combattre la maladie. Le diagnostic et la prise en charge de la
DH, ainsi que la lutte contre les flambées, pourraient faire ~ a r t i des
e ~roblèmes
auxquels les agents de soins de santé primaires sont capables de faire face. La
maladie a tendance à se propager des grandes villes vers les villes moyennes et les
villages infestés par des moustiques vecteurs. La participation communautaire à
la lutte antivectorielle permet de réduire la transmission de la maladie. En outre,
le fait de procéder àun remplissage vasculaire dès le déclenchement de la maladie
permet d'abaisser sensiblement le taux de létalité de la D H . Le transfert vers un
hôpital bien équipé n'est pas toujours possible; par conséquent, les agents de
soins de santé, en particulier dans les régions rurales, doivent être à même de
diagnostiquer précocement et de p e n d r e en charge les malades chez qui une
D H est suspectée.
Identification des cas de dengue hémorragique
O n soupçonnera une flambée de dengue hémorragique dans la communauté
lorsque :
des enfants présentent une maladie fébrile non diagnostiquée, caractérisée
par une forte fièvre présentant ou non des pics pendant 2 à 7 jours;
des malades présentent des @téchies, des saignements de nez ou des
gencives, une hématémèse ou un méléna;
la maladie persiste malgré la baisse de la fièvre et l'état général des malades
se détériore: peau moite, extrémités froides et moites, somnolence ou
agitation;
des décès inexpliqués dus à un état de choc avec ou sans hémorragie se
produisent dans la semaine qui suit l'apparition d'une maladie fébrile
aiguë.
Le premier pas vers une participation communautaire à la lutte contre la
dengue hémorragique consiste à apprendre aux parents qu'il faut rapidement
consulter un médecin pour leurs enfants afin d'éviter le risque de maladie
grave ou de décès. Il faut donc les encourager à emmener rapidement leurs
enfants se faire soigner et leur apprendre à reconnaître les symptômes
Dengue hémorragique
évocateurs d'une dengue hémorragique, en particulier une forte fièvre durant
2 à 7 jours pouvant être accompagnée d'anorexie, de nausées, de vomissements, de douleurs abdominales et suivie de signes d'hémorragie (persistance
de taches rouges sur la peau ou dans le nez, saignement gingival,
vomissements ayant l'aspect du marc de café ou selles foncées). Avant tout,
ils doivent être capables de reconnaître les signes précoces de choc - enfant
toujours malade en dépit d'une baisse de la fièvre, peau froide et moite,
agitation ou somnolence.
Prise en charge des malades
O n trouvera dans le chapitre 3 tous les détails relatifs au traitement de la DH;
mais en ce qui concerne les soins de santé primaires, les principes de traitement
suivants peuvent être appliqués :
Une forte fièvre doit être soignée par des enveloppements froids et par
l'administration appropriée de paracétamol. (L'acide a~ét~lsalicylique
(aspirine) et les autres salicylés sont à proscrire car ils peuvent entraîner
des hémorragies et provoquer une irritation gastrique et une acidose.)
O n instituera une réhydratation orale dès le début de l'épisode fébrile.
Le malade doit être immédiatement transféré à l'hôpital s'il présente des
signes d'hémorragie.
Si la fièvre tombe brusquement, si les extrémités se refroidissent, ou si le
malade est agité, il faut le transférer rapidement à l'hôpital ou dans un centre
de santé pour le mettre sous perfusion intraveineuse. Si le transfert est
impossible, on poursuivra la réhydratation orale jusqu'à ce que le malade ait
un débit urinaire normal et que sa peau se réchauffe.
Recueil de prélèvements pour examen au laboratoire
Dès l'apparition des premiers cas suspects, on cherchera à obtenir la preuve que
la flambée est provoquée par le virus de la dengue. Comme indiqué au chapitre
4, des prélèvements de sang devront être recueillis et envoyés à un laboratoire
spécialisé, accompagnés des données cliniques.
Le dépistage des cas et le recueil des prélèvements seront facilités si un
membre de la communauté a été désigné comme ((correspondant sanitaire)) et
assure la liaison entre la communauté et le comité national responsable de la
surveillance et de la prise en charge des cas de dengue.
Lutte antivectorielle
Les vecteurs du virus de la dengue se reproduisent à l'intérieur et aux alentours
des habitations et, en principe, peuvent être combattus aussi bien par des actions
individuelles que communautaires. Il convient d'adopter une approche
péventive visant à étendre les efforts de lutte aux collectivités qui ne bénéficient
pas habituellement d'activités organisées de lutte antivectorielle. O n admettra
que le vecteur est Aedes aegypti, qu'il se nourrit en da nt la journée, se repose à
l'intérieur des habitations et pond dans des récipients contenant de l'eau.
70
Chapitre 6. Soins de santé primaires
Comme on l'a dit précédemment (voir chapitre 5 ) , les habitants peuvent jouer
un rôle important dans la lutte contre les moustiques en éliminant les habitats
larvaires, en utilisant des répulsifs anti-insectes, en procédant à des
pulvérisations spatiales d'insecticides dans les habitations, en fixant des écrans
sur les portes et fenêtres et en utilisant des moustiquaires s'ils dorment pendant
la journée.
ANNEXE 1
Pays ou territoires connus pour
avoir enregistré des cas de dengue ou de
dengue hémorragique, par Région OMS,
1975-1996
Région africaine
Afrique du sudl
Angola
Burkina Faso
Comores
Côte d'Ivoire
Ethiopie
Ghana
Guinée
Kenya
~ada~ascar'
Maurice
Mozambique
Nigéria
République-Unie de Tanzanie
Réunion
Sénégal
Seychelles
Sierra Leone
Ziire2
Région des Amériques
Antigua-et-Barbuda
Aruba
Bahamas
Barbade
Belize
Bolivie
Bonaire
Brésil
Peut-être importé.
Maintenant République démocratique du Congo.
Colombie
Costa Rica
Cuba
Curaçao
Dominique
El Salvador
Equateur
Etats-Unis d'Amérique
Grenade
Guadeloupe
Guatemala
Guyana
Guyane française
Haïti
Honduras
Iles Turques et Caïques
Iles Vierges britanniques
Iles Vierges (Etats-Unis d'Amérique)
Jamaique
Martinique
Mexique
~ontiérrat
Nicaragua
Panama
Paraguay
Pérou
Porto Rico
République dominicaine
Saint-Kitts-et-Nevis
Sainte-Lucie
Saint-Martin
Annexe 1
Saint-Vincent-et-Grenadines
Suriname
Trinité-et-Tobago
Venezuela
Chine
Fidji
Guam
Iles Cook
Iles Marshall
Iles Salomon
Iles Wallis et Futuna
Kiribati
Malaisie
Nauru
Niue
Nouvelle-Calédonie
~ouvelle-Zélande
Palaos
Papouasie-Nouvelle-Guinée
Philippines
Polynésie française
République démocratique
populaire lao
Samoa
Singapour
Tokelau
Tonga
Tuvalu
Région de l'Asie du Sud-Est
Bangladesh
Inde
Indonésie
Maldives
Myanmar
Sri Lanka
Thaïlande
Région
de la Méditerranée orientale
Arabie saoudite
Djibouti
Pakistan
Somalie
Soudan
Région
du Pacifique occidental
Australie
Brunéi Darussalam
Cambodge
Vanuatu
Viet Nam
Peut-être importé.
73
ANNEXE 2
Fiche journalière d'enregistrement
pour la dengue hémorragique
Nom: . . . . . . . . . . . . . . . . . . Age . . . . . . . Sexe . . . . . . . N o de l'hôpital . . . . . . . .
Poids à l'admission : ......................................................
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date d'hospitalisation: ....................................................
a
Entourer le jour de l'hospitalisation
Annexe 2
ANNEXE 3
Arbre décisionnel relatif
aux soins ambulatoires
plaquettaire et hématocrite,
faire test du lacet
AGITATION
oui
Non
v
AMÉLIORATION
A
Non
Continuer à surveiller.
-hématocrite
-numération plaquettaire
-état clinique
oui
76
à surveiller
ANNEXE 4
Arbre décisionnel relatif
aux soins hospitaliers
=7
ADMISSION
(signes de choc)
Non
Continuer le traitement
intraveineux
(selon Fig 3 1)
Arrêter le tratement
lntraveineuxau moment
approprié, autoriser la soitie
quand l'état du patient le
permet, prélever sérum
de convalescent
1
Administrer des liquides
en bolus intraveineux
(selon F i g 3 2).
donner des sedatifs si
nécessaire, surveiller
-electrolytes sériques
-gaz sanguins
Arrêter le traitement
du patient le permet,
prélever serum de
convalescent
1
NO,
1
Continuer le traitement
par administration
intraveineuse de
colloides (selon Fig 3 21
Rechercher une hémorragie,
administrer une transfusion
sangutne
1 Non
ANNEXE 5
Fiche de demande d'analyse au laboratoire des arbovirus (examen sur papier-filtre)
(page 1)
Nom du malade
Médecin
4
'
w
N o de l'hôpital
Date d'admission
Adresse
Motif de l'admission
-
Nom de l'hôpital
Age
Date du début de la maladie
Sexe -
-
Observations cliniques : 1. Fièvre -OC (max.). Durée ---jours
2. Signe du lacet
Pétéchies
Epistaxis Hématémèse/méléna
Autes saignements (les décrire)
(cm au rebord costal droit). Sensibilité à la palpation
3. Hépatomégalie
4. Etat de choc
Tension artérielle
mmHg ou kPa. Pouls
Agitation/léthargie
Refroidissement des extrémitéddu corps
Résultats de laboratoire:
Plaquettes (milliers)
/mm3(le
'jour de maladie).
Hématocrite
(max.)
(min.)
/min.
0
Sortie d'hôpital
Date
O
b
w
$4
2.
b
Echantillon de sang
(Phase aiguë)
Hospitalisation
Date
b
4
Convalescence
Date
O
Mode d'emploi: Compléter les deux pages de la formule avec les résultats cliniques. Bien imbiber les disques de papier-filtre de telle sorte que la tache
recouvre totalement le verso puis les attacher à la formule. Prélever des échantillons sur tous les malades à l'admission et à la sortie. Si le malade rle
revient pas pour prélèvement de l'échantillon de convalescence, envoyer la formule par la poste dans un délai d'une semaine après la sortie.
Annexe 5
II
ESPACE À COMPLÉTER
SEULEMENT PAR LE
-
ANNEXE 6
Centres collaborateurs de l'OMS
Afrique du Sud
National Institute for Virology, Special Pathogens Unit, Private Bag X4,
Sandringham 2131, Zaloska 4. Télécopie: (+27) 11 8820596.
Allemagne
Institut für Molekulare Genetik, Universitat Heidelberg, 203 Im Neuenheimer
Feld, 69120 Heidelberg. Télécopie: (+49) 6221 545678.
Argentine
Institute Nacional de Enfermedades Virales Humanas «Dr Julio Isidro
Maiztegui)), Casilla de Correo 195, 2700 Pergamino. Télécopie: (+54)
477 7733045.
Australie
Queensland University of Technology, 2 George Street, G P O Fox 2434,
Brisbane, Queensland 4072. Télécopie: (+61) 7 8641534.
Brésil
Instituto Evandro Chagas , c/o Fundacao SESP, Caixo Postal 1530, Belem.
Télécopie : (+55) 91 2261284.
Canada
Laboratory Centre for Disease Control, Health Protection Branch, Tunney's
Pasture, Ottawa, Ontario K1A OL2. Télécopie : (+1) 6 13 9540207.
Cuba
Instituto de Medecina Tropical ((Pedro Kouri)), Apartado 61, Marianao 13,
Ciudad de La Habana. Télécopie: (+ 53) 7 21957.
Etats-Unis d'Amérique
Division of Vector-borne Infectious Diseases, Centers for Disease Control
and Prevention, P.O. Box 2087, Fort Collins, C O 80522.
Télécopie : (+1) 303 2216428.
Department of Epidemiology and Public Health, Yale University School of
Medicine, 60 College Street, P.O. Box 208034, New Haven,
C T 06520-8034. Télécopie: (+1) 203 7854782.
Special Pathogens Branch, Division of Viral and Rickettsial Diseases, National
Center for Infectious Diseases, Centers for Disease Control and Prevention,
1600 Clifton Road NE, Atlanta, GA 30333. Télécopie: (+1) 404 6391118.
Center for Tropical Diseases, University of Texas Medical Branch, Galveston,
TX 77555-0609. Télécopie: (+1) 409 7472429.
80
U.S. Army Medical Institute of Infectious Diseases, Fort Detrick, MD, 21702.
Télécopie: (+1) 301 6194625.
Fédération de Russie
Institut Ivanovsky de Virologie, Département des Arbovirus, 16 rue Gamaleya, 123098 Moscou. Télécopie: (+7) 095 1907485.
Institut de la Poliomyélite et des Encéphalites vivales, Académie des Sciences
Médicales de Russie, 142782 Moscou. Télécopie : (+7) 095 1310012.
Finlande
Department of Virology, Haartman Institute, University of Helsinki,
P.O. Box 21, Helsinki. Télécopie: (+358) 0 94346491.
France
Centre National de Référence pour les Fièvres Hémorragiques et les Arbovirus,
Institut Pasteur, 25 rue du Dr Roux, 75724 Paris Cedex 15.
Télécopie: (+33) 1 40613151.
Grèce
Université aristotélicienne de Thessalonique, Ecole de Médecine, Département
de Microbiologie, 54006 Thessalonique. Télécopie: (+30) 31 999149.
Inde
National Institute of Virology, 20-A Ambedkaï Road, P.O. Box 11, Pune
41 1001. Télécopie: (+91) 212 622669.
Italie
Laboratoire de Virologie, Unité des Arbovirus, Istituto Superiore de Saniti,
299 Viale Regina Elena, 00161 Rome. Télécopie: (+39) 6 49902082.
Japon
Institute of Tropical Medicine, Department of Virology, Nagasaki University,
12-4 Sakamoto-Machi, 852 Nagasaki. Télécopie: (+SI) 958 476607.
Kenya
Kenya Medical Research Institute, Mbagathi Road, P.O. Box 54628, Nairobi.
Télécopie: (+254) 2 725950.
Malaisie
Department of Medical Microbiology, University of Malaya, Kuala Lumpur
59100. Télécopie : (+60) 3 7557740.
Nigéria
Department of Virology, College of Medicine, University of Ibadan, Ibadan.
Télécopie: (+234) 2 413545.
Ouganda
Ouganda Virus Research Institute, P.O. Box 49, Entebbe.
Télécopie: (+256) 42 20631.
Dengue hémorragique
Pays-Bas
Department of Virology, Erasmus University Rotterdam, P.O. Box 1738,
3000 D R Rotterdam. Télécopie : (+31) 10 4365145.
Porto Rico
San Juan Laboratories, Centers for Disease Control and Prevention, 2 Calle
Casia, 00921-3200 San Juan. Télécopie: (+1) 809 7666596.
République centrafricaine
~nstitutPasteur de Bangui, Boîte postale 923, Bangui. Télécopie: (+236)
610109.
Royaume-Uni
Division of Pathology, Public Health Laboratory Service, Centre for Applied
Microbiology and Research, Porton Down, Salisbury, Wiltshire SPA OJC.
Télécopie: (+44) 1980 612731.
Sénégal
Institut Pasteur de Dakar, 36 Avenue Pasteur, Dakar. Télécopie: (+221)
238772.
Slovaquie
Institute of Virology, Slovak Academy of Sciences, 9 Dubravska Cesta,
84246 Bratislava. Télécopie:(+42) 7 374284.
Slovénie
Medical Faculty of Ljubljana, Institute of Microbiology, 4 Zaloska,
1105 Ljubljana. Télécopie: (+386) 61 302895.
Suède
Swedish Institute for Infectious Disease Control, Lundagatan 2, Sona,
10521 Stockholm. Télécopie: (+46) 8 7356615.
Centres collaborateurs OMS pour les Maladies nouvelles,
émegentes et réémergentes
Australie
University of Western Australia, Queen Elizabeth II Medical Centre,
Nedlands, Western Australia 6090. Télécopie: (+61) 7 33654620.
Indonésie
U.S. Naval Medical Research Unit No 2, NAMRU-2 Laboratory,
Kotak Pos 226, Jakarta Pusat 10570. Télécopie: (+62) 21 4244507.
Centre collaborateur OMS pour la Prise en charge des cas de dengue/DH/DSC
Thaïlande
Queen Sirikit National Institute of Child Health, 420/8 Rajvithi Road,
Bangkok 10400, Thailande. Télécopie: (+66) 2 2457580.
ANNEXE 7
Fiche de notification des cas
de dengue hémorragique
Pour la période du . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . au . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pays/département/ville . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Avec choc
Nombre
de cas
présumés
<15 ans
M
Nombre
de cas
présumés
Nombre
de décès
>15 ans
F M
Sans choc
<15 ans
F M
>15 ans
F M
<15 ans
F M
Nombre
de décès
>15 ans
F M
115 ans
F M
>15 ans
F M
F
D a t e . . . . . . . . . . . . . . . . . . Signature.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ANNEXE 8
Dengue hémorragique: liste de contrôle
pour la prise en charge des flambées,
la surveillance et la notification
Prise en charge des malades
lits d'hôpitaux et installations de soins intensifs
liquides pour administration intraveineuse
soluté physiologique
Ringer-lactate
bicarbonate de sodium à 0,167 mol11
- liquides colloïdaux (un ou m lu sieurs des suivants)
plasma, frais congelé ou sec
fraction protéique plasmatique humaine, à 5%
dextran-40
autres succédanés du plasma
produits sanguins
sang total
concentré de plaquettes
- solution de réhydratation orale (voir page 25)
- paracétamol
- hydrate de chloral
- furosémide
-
-
Laboratoire
matériel pour prélèvement de sang
récipients à échantillons ou papier-filtre
- centrifugeuse pour hématocrite
- matériel pour numération plaquettaire
- matériel pour la conservation du sérum ou du plasma
congélateur à -20 "C pour échantillons sérologiques
congélateur à -70 OC (ou azote liquide) pour échantillons destinés à
l'isolement du virus
- matériel pour l'expédition des échantillons (consulter le laboratoire de
virologie local ou régional)
-
Moyens de lutte
-
pesticides contre les moustiques adultes
formulation VUF d'un insecticide rémanent pour pulvérisations
spatiales
84
i
Annexe 8
matériel de pulvérisation
générateur d'aérosols ou nébuliseur thermique à volume ultra faible
monté sur véhicule
brumisateur dorsal avec buse VUF
générateur de brouillard type ((swing-fog»
- moustiquaires pour les hôpitaux
- larvicides (par exemple téméphos à 1% en granulés à noyau de sable)
- pondoirs-pièges (pots et baguettes)
- matériel d'éducation et d'information
affiches, brochures, films, cassettes de diapositives, bandes vidéo,
articles pour journaux, radio et télévision, etc.
-
1
Surveillance
fiches de notification (annexe 7)
fiches de demande d'analyse au laboratoire des arbovirus (annexe 5)
- noms, adresses, numéros de téléphone
épidémiologiste local ou national
administrateur de santé publique local ou national
directeur du laboratoire de virologie local ou national
directeur local ou national de la lutte antivectorielle
- noms et adresses des autorités de santé publique nationales et
internationales compétentes
- adresses pour la notification des cas ou des flambées
Rédacteur en chef, Relevé épidémiologique hebdomadaire
Organisation mondiale de la Santé
1211 Genève 27
Suisse
-
l
1
l
Editor, Dengue bulletin
W H O Regional Office for South-East Asia
World Health House
New Delhi House
New Delhi 110002
Inde
Editor, Epidemiological Bulletin
Epidemiology Coordination
Pan American Health Organization,
525 23rd Street, N . W.
Washington, DC, 20037
Etats-Unis d'Amérique
Editor, Dengue Surveillance Summary
San Juan Laboratories
Centers for Disease Control and Prevention
2 calle Casia
San Juan, Porto Rico 00921
BIBLIOGRAPHIE OMS THÉMATIQUE
-
La lutte antivectorielie Méthodes
sous la direction de 1. A. Rozendaal
Version française en préparation
Prix en CHF.
usage individuel et communautaire
132.-
S
Guidelines for dengue surveillance and mosquito control
Western Pacific Education in Action Series, No 8
1995 (112 pages)
10.-
Lutte contre les vecteurs du paludisme et autres maladies
transmises par des moustiques
Rapport d'un groupe d'étude de I'OMS
OMS, Série de rapports techniques No 857
1995 (103 pages)
15.-
Dengue and dengue hemorrhagic fever in the Americas:
guidelines for prevention and control
PAHO Scientific Publication, No 548
1994 (103 pages)
40.-
Monograph on dengue/dengue haemorrhagic fever
compiied by P. Thongcharoen
WHO Regional Publications, South-East Asia Series, No 22
1993 (172 pages)
15.-
i
Matériel de lutte contre les vecteurs, 3e edition
+ 323 pages)
1991 (vii
Matériel d'application des pesticides pour la lutte antivectorielie
Douziéme rapport du Comité OMS d'experts de la biologie des vecteurs
et de la lutte antivectorielle
OMS, Série de rapports techniques No 791
1990 (58 pages)
Fièvres h6morragiques virales
Rapport d'un Comité d'experts de I'OMS
OMS, Série de rapports techniques No 721
1985 (141 pages)
8.-
10.-
Maladies virales transmises par les arthropodes et les rongeurs
Rapport d'un groupe scientifique de I'OMS
OMS, Série de rapports techniques No 719
1985 (128 pages)
Pour plus de détails sur ces ouvrages et sur les autres publiions de l'organisation mondiale
de la Santé, s'adiesser au Service Distribution et Vente, Organisation mondie de la Çanté,
rai Genéve 27, Suisse
Les prix consentis dans les pays en développement reprbsentent 7û% des prix indiqués
La dengue, en particulier sous sa forme hémorragique, figure parmi les
plus importantes des maladiis nouvelles et émergentes par son impact
sur la santé publique. On estime à environ 20 m i l l i s par an le nombre de
personnes qui sont infectées par le virus de la dengue, et dont environ
24 000, pour la plupart des enfants, décèdent. Cependant, un traitement
approprié administré à temps peut réduire de façon significative la gravité
de la maladie et empêcher la plupart de ces décès. De plus, des mesures
simples et économiques, applicables dans chaque habitation, peuvent
interrompre le cycle reproductif du moustique vecteur et réduire la
transmission du virus.
En 1986, I'OMS a publié un guide sur la dengue hémorragique consacré
au diagnostic, au traitement et aux moyens de lutte, qui s'est révélé
particulièrement utile sur le terrain et au laboratoire. Depuis,
l'intensification des efforts entrepris à l'échelle mondiale contre cette
maladie a accru la nécessitd d'un guide pratique, utilisable à l'échelle
mondiale pour le travail de terrain et de laboratoire. Cette d e u x i i e édition
du "livre rouge" de 1986 répond au besoin de recommandations actualisées
pour le diagnostic et le traitement de la dengue ainsi que pour les activiies
de suweüiance, de prévention et de lutte. Basée pour l'essentiel sur I'ediion
originale, cette révision tient compte des acquisitions récentes concernant
l'expérience et la connaissance de la mdadii notamment dans le domaine
des méthodes de diagnostic de bboratoire, de la surveillance des vecteurs
et de la kitte antiiectorieüe. Les agents de santé, le peMonnel de laboratoire,
les resporwaMes de la santé pub)ique et les acteurs de b kitte anüvectorielle
continueront à y voir une source autorisée de recommandations pratiques.
Prix :CHF 26.Ridans~paysendeveloppement:CHFl8.20
ISBN 92 4 254500 7
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