Merci d´envoyer vos empreintes à:
Réservations
TOP-Service für Lingualtechnik GmbH · Une société du groupe 3M
(Lu à Ve 8 H 00 à 17 H 00)
Tél.: +49 (0)5472 – 94 91 - 0
Fax: +49 (0)5472 – 94 91 - 276
Appliance System
Ordre de laboratoire
Schledehauser Straße 81 · 49152 Bad Essen · Allemagne
Tél.: +49 (0)5472 – 94 91 - 0 · Fax: +49 (0)5472 – 94 91 - 19
E-Mail: info@incognito.net · www.incognito.net
Nom du patient
Cabinet
Téléphone
Prénom du patient
Orthodontiste
Fax
Date de naissance
Rue / N°
E-Mail
N° Identification
Sexe
féminin
le ___________________________________________________________________ à _____________________________ heure
Date et heure de collage
Veuillez cocher si le nom de l‘orthodontiste doit figurer sur la facture.
Ge
masculin
Dans votre pays, le transfert de données médicales personnelles peut être
sujet à des restricions légales telle que l‘exigence d‘un accord écrit de la part
du patient.
À remplir par TOP-Service
Ust.-ID
2
Veuillez svp toujours remplir le plan de traitement (encadré en rouge)
MAX
MAX
Set up numérique
Set up manuelle
Gouttière
Incognito™ Clear Precision Tray
(modélisations DSL uniquement)
Double gouttière thermoformée (Thermoplast)
(transparent)
Appareillage recommandé* par TOP-Service
MDB
MDB
Arcs MAX
Remarques
(Cochez le type
d’arc nécessaire)
14 Ø N
Silicone
16 Ø
E
16 x 22
E
N
(non transparent)
(transparent)
17 x 25
Stripping MAX
18 x 25
gauche / droite
mm nécessaires
/
Canine
/
sect.
lat.
12 Ø
Classe de finition
Molaire
sect.
lat.
Silicone dur
SE
Mâchoire adhésive
Modélisation
EN
16 x 22
oui, si indispensable
16 x 22 ET*
Acier
non
16 x 24
16 x 24 ET**
EN
18 x 25
Série d’attaches
MAX
Beta III Titanium
18 x 25 (réd.)
Extras
TL
Ribbonwise
Si une dent est manquante, veuillez toujours indiquer si l‘édentement est souhaité.
Renseignements à fournir : B = bracket ; T = tube ; Ex = à extraire ; X = manquante ;
ou bande = entourer la surface de la dent ; base de collage occlusive = hachurer
la surface de la dent
3BP = Bite plane canine
TH
= Tube avec crochet
Combinaisons
TL
= Tube allongé
possibles
TI
= Tube à insertion facile
3-3SL = Brackets auto-ligaturantes de 3 à
TL
/
Corrections de classe II
Forsus™ Fatigue Resistant Device
(Cochez le type
d’arc nécessaire)
12 Ø
14 Ø
SE
Stripping MDB
mm nécessaires
16 x 22
oui, si indispensable
18 x 25
non
16 x 22
Appareil Herbst®
E
N
E
N
16 x 24
EN
E
N
18 x 25
18 x 25 (réd.)
Beta III Titanium
Forsus EZ2 Kit pour 1 patient 885-143
™
Forsus™ L-Pin (Push Rhod) Kit pour 1 patient 885-126
Veuillez indiquer :
L = MDB attache labiale
Je déclare accepter les conditions générales de vente stipulées au verso.
sect.
lat.
17 x 25
2 MDB attaches labiales Appareil Herbst®
Cachet, date et signature
sect.
lat.
16 Ø
Acier
/
Canine
18,2 x 25
Arcs MDB
Extras
3-3SL
Remarques
Molaire
18,2 x 18,2 E N
ET* = Extratorque 15° sur 11/21
ET** = Extratorque 13° de 3 à 3
réd. = réduit latéralement
E = Conseillé en cas de fermeture
d´espaces
N = Conseillé en cas de Non-Ex
Ribbonwise
gauche / droite
17 x 25
5 arcs par arcade inclus dans le prix.
Série d’attaches
MDB
Classe de finition
17,5 x 17,5
17,5 x 17,5
17 x 25
18,2 x 18,2 E N
18,2 x 25
* Nous vous rappelons explicitement qu’il ne s’agit là que d’une recommandation de
TOP-Service. C’est vous-même, en tant que médecin traitant, qui décidez de l’emploi
de l’appareil, afin d’obtenir le succès souhaité pour votre traitement.
FB-7.5.1-60p-Laborauftrag Incognito™ Intercompany (CH_FR)_11.3.2013
Conditions de vente
Généralités
Le client conclut le contrat avec 3M (Suisse) SA. Les présentes conditions de vente sont applicables. Il est fait ici opposition à des conditions
d’achat divergentes du client. Les conditions de vente sont considérées
comme acceptées sans réserve par le client au plus tard lors de la
réception de notre marchandise, y compris s’il y a fait antérieurement
opposition. Les divergences par rapport aux conditions de vente sont
uniquement valables si nous les avons formellement acceptées par
écrit pour chaque contrat individuel. Notre silence face à une contreoffre du client n’a en aucun cas valeur de déclaration d’acceptation.
Offres
Les offres écrites qui précèdent éventuellement la commande ne sont
valables que deux mois après la date de leur parution, pourvu qu’il n’y
a pas d’autres accords.
Commande/livraison
Nous nous réservons le droit de modifier les commandes ne correspondant pas à nos emballages standards. Si la différence ne se monte pas à plus de 10% de la quantité commandée, le client n’en sera pas
informé. Cette disposition n’est pas applicable aux produits fabriqués
individuellement.
Toutes livraisons d’un montant supérieur à Fr. 500.- excl. TVA sont franco de port en Suisse. Pour une commande inférieure à ce montant,
les frais d’expédition s’élèvent à Fr. 7.- Pour les livraisons urgentes et
contre remboursement, nous percevrons une taxe supplémentaire.
La valeur minimale par commande est de Fr. 100.- excl. TVA. Lors
de commandes inférieures à ce montant, un supplément pour petite
quantité de Fr. 7.- sera facturé. Ceci est valable également pour les
factures mensuelles.
Les livraisons sont faites aux risques et périls du destinataire, même
pour les livraisons franco. Le risque est transmis au client lors de la
délivrance de la marchandise à l’entreprise de transport.
Délai de livraison et lieu d’accomplissement
Les délais de livraison que nous indiquons désignent, le cas échéant,
la date d’envoi prévue.
Prix
Nous nous réservons le droit d’adapter nos prix à la situation actuelle
du marché et d’établir chaque facture selon nos listes de prix, au moment de l’expédition de tout ou partie de la marchandise. La taxe sur la
valeur ajoutée est facturée en supplément.
Paiement
Paiement net dans les 30 jours suivant la date de facturation, sans
déduction d’escompte. Les escomptes et autres déductions seront à
nouveau facturés. Si le client ne respecte pas le délai de paiement,
il est en demeure sans qu’un rappel supplémentaire soit nécessaire.
La déduction d’éventuelles contre-créances du client est formellement
exclue.
Examen des défauts et réclamations
La marchandise doit être immédiatement examinée à la réception et
les éventuels défauts ou livraisons manquantes doivent être déclarés
sous forme détaillée par écrit au plus tard dans les 8 jours qui suivent
la réception de la marchandise (ou, lors de vices cachés, à compter
de leur découverte). En cas de déclaration tardive, la marchandise est
considérée comme approuvée et toute garantie est supprimée.
Garantie et responsabilité
Notre responsabilité est limitée aux propriétés assurées de nos produits. Lors de brackets réalisés individuellement, nous garantissons
la précision d’ajustement uniquement par rapport à la géométrie de
la mâchoire représentée dans les empreintes. En cas de défaut de
la marchandise, le client a droit, selon notre choix, à l’élimination du
défaut ou à la livraison d’une marchandise exempte de défauts (accomplissement ultérieur). Tout autre droit à garantie est exclu, dans la
mesure où cela est admis par la loi. Dans le cadre de ce qui est légalement autorisé et sans tenir compte du motif juridique, toute responsabilité pour dommages non occasionnés directement sur la marchandise
est exclue. Nous ne nous portons en aucun cas garants de dommages
causés par l’inobservation des modes d’emploi, le traitement inconvenable et/ou l’emploi inopportun. Avant d’utiliser un des produits, chaque
client sera obligé d’examiner si le produit désigné est à maints égards
favorable à l’application prévue. Il prend expressément tous les risques
à sa charge qui sont en relation avec l’application du produit et engage
son entière responsabilité pour tous les dégâts qui pourraient en résulter. Si un dommage est causé à un tiers par des actes ou des omissions du client et si un recours est exercé de ce fait à notre encontre,
nous sommes en droit de nous retourner contre le client.
Lieu judiciaire et droit applicable
Lieu judiciaire: CH-8810 Horgen. Le rapport de droit entre le client et
3M (Suisse) SA relève exclusivement du droit matériel suisse avec exclusion de la Convention des Nations Unies sur les contrats de vente
internationale de marchandises.
Informations à l’attention des personnes qui commandent des produits incognito
Setup
Nous avons besoin d’une empreinte en silicone pour chaque mâchoire
à coller. Un modèle en plâtre suffit pour les contre-mâchoires. Toutes
les empreintes et tous les modèles doivent être entièrement désinfectés avant d’être expédiés. Pour des indications sur la prise d’empreintes
et autres informations détaillées, veuillez vous rendre sur notre site
Internet www.incognito.net ou vous adresser directement à nous. Si
nous devons positionner uniquement une mâchoire, nous devons
néanmoins systématiquement savoir pour le setup si un traitement – y
compris labial – est prévu pour la contre-mâchoire. Veuillez envoyer
également, dans tous les cas, des modèles de setup déjà existants.
Nous vous signalons que la marchandise que nous livrons doit être
considérée comme non stérile.
Protection des données
Le client est responsable de la conformité de toutes les données de
commande transférées avec les lois en vigueur dans son pays (p. ex.
utilisation de pseudonymes ou accord du patient après étude adéquate). Les données personnelles sur la santé inscrites sur le formulaire
d’ordre au laboratoire ayant valeur de données sensibles, le client doit
indiquer de préférence un pseudonyme (numéro) au lieu du nom du patient. TOP-Service et nos partenaires contractants traitent les données
du formulaire de commande au laboratoire exclusivement dans un but
d’accomplissement des prestations contractuelles et en accord avec
les dispositions en vigueur sur la protection des données.
3M (Suisse) SA, 8803 Rüschlikon, Tél. 044 / 724 90 90, Fax 044 / 724 94 50
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