MODE D’EMPLOI
MONFINANCIER RETRAITE
CAPITALISATION
Pour établir votre contrat MonFinancier Retraite Capitalisation, nous vous remercions de bien vouloir
réunir les éléments suivants :
Le bulletin de souscription complété, daté et signé.
La copie de 2 Justificatifs d’identité en cours de validité du souscripteur.
Premier justificatif au choix :
- Carte nationale d’identité (photocopie recto et verso)
- Passeport (photocopie des pages contenant la photo, l’identité, la signature et le numéro du passeport)
- Titre de séjour (photocopie recto et verso)
Second justificatif au choix :
- Carte nationale d’identité (si la première pièce est le passeport)
- Passeport (si la première pièce est la carte nationale d’identité)
- Permis de conduire
- Livret de famille (ou extrait complet d’acte de naissance)
Le chèque au nom du souscripteur et à l’ordre exclusif de SURAVENIR
Un RIB au nom du souscripteur
Un justificatif de domicile de moins de 3 mois (facture EDF, gaz, eau, téléphonie fixe, quittance de loyer...)
Le formulaire « MonFinancier & Vous » complété et signé.
Le mandat de prélèvement SEPA (en cas de mise en place de versements programmés ou pour effectuer des
versements libres par prélèvement)
Un justificatif d'origine des fonds (relevé d’épargne, acte notarié…) en cas de versement supérieur à 150 000
euros.
Merci de renvoyer votre dossier complet à l’aide de l’enveloppe retour préaffranchie
Ou
Sur enveloppe libre Sans Affranchir :
MonFinancier – Libre Réponse N°64323 – 35049 RENNES Cedex
Besoin d’aide ?
contact@monfinancier.com
MonFinancier Retraite
.com
Contrat de capitalisation individuel de type multisupport n° 2184
BULLETIN DE SOUSCRIPTION
Le(s) soussigné(s), ci-après désigné(s) souscripteur(s), demande(nt) sa(leur) souscription au contrat individuel de capitalisation de
type multisupport MonFinancier Retraite Capitalisation souscrit auprès de la société SURAVENIR.
SOUSCRIPTEUR(S)
SOUSCRIPTEUR
CO-SOUSCRIPTEUR (Si souscription conjointe)
❑ Monsieur
❑ Madame
❑ Mademoiselle
Nom
Nom de naissance
Prénom(s)
Adresse
Code postal
Ville
Pays
Résidence fiscale
La souscription conjointe est limitée aux conjoints mariés sous un
régime de communauté.
❑ Monsieur
❑ Madame
Nom
Nom de naissance
Prénom(s)
Adresse
Code postal
Ville
Pays
Résidence fiscale
(si différente de l’adresse)
/
/
(si différente de l’adresse)
Portable
@
Date de naissance
Commune de naissance
Pays de naissance
Téléphone domicile
E-mail
Statut professionnel :
❑ Actif ❑ Etudiant/Elève/Apprenti
❑ Demandeur d’emploi
❑ Retraité
❑ Autre inactif
❑ Profession (si demandeur d’emploi / retraité, profession antérieure) :
Code CSP correspondant à la profession* :
Renseignements complémentaires :
• Exercez-vous, ou avez-vous exercé depuis moins d’un an une
fonction politique, juridictionnelle ou administrative importante
pour le compte d’un autre Etat que la France * ? ❑ Oui
❑ Non
Si oui : quelle fonction* ?
dans quel pays ? :
• Une personne de votre famille ou de votre entourage exercet-elle ou a-t-elle exercé depuis moins d’un an une fonction politique,
juridictionnelle ou administrative importante pour le compte d’un
autre Etat que la France * ? ❑ Oui
❑ Non
Si oui : q
uelle fonction* ?
dans quel pays ? :
quel est votre lien avec cette personne* ? :
Situation familiale :
❑ marié(e) ❑ célibataire ❑ pacsé(e) Si marié(e), indiquer le régime matrimonial :
/
/
Portable
@
Statut professionnel :
❑ Actif ❑ Etudiant/Elève/Apprenti
❑ Demandeur d’emploi
❑ Retraité
❑ Autre inactif
❑ Profession (si demandeur d’emploi / retraité, profession antérieure) :
Code CSP correspondant à la profession* :
Renseignements complémentaires :
• Exercez-vous, ou avez-vous exercé depuis moins d’un an une
fonction politique, juridictionnelle ou administrative importante
pour le compte d’un autre Etat que la France * ? ❑ Oui
❑ Non
Si oui : quelle fonction* ?
dans quel pays ? :
• Une personne de votre famille ou de votre entourage exercet-elle ou a-t-elle exercé depuis moins d’un an une fonction politique,
juridictionnelle ou administrative importante pour le compte d’un
autre Etat que la France * ? ❑ Oui
❑ Non
Si oui : q
uelle fonction* ?
dans quel pays ? :
quel est votre lien avec cette personne* ? :
❑ union libre ❑ veuf(ve) ❑ divorcé(e)
❑ séparé(e)
Nombre d’enfants à charge :
Capacité juridique :
❑ Majeur : ❑ Mineur :
❑ capable ❑ sous tutelle ❑ sous administration légale des parents ❑ sous tutelle
❑ émancipé
❑ sous curatelle ❑ sous sauvegarde de justice
❑ sous administration légale sous contrôle judiciaire
Si mineur ou si majeur sous tutelle ou curatelle, indiquer les coordonnées du (des) représentant(s) légal(aux) : Nom, prénom :
Code postal
Adresse :
Ville :
Tranche de revenus annuels du foyer
❑ Moins de 50 ke
❑ 50 à 100 ke
❑ 100 à 150 ke
❑ Supérieur à 150 ke
Patrimoine du foyer
❑ Moins de 50ke ❑ 100 à 150 ke
❑ 150 à 750 ke
❑ 50 à 100 ke
Objectif principal du contrat (un seul choix possible) :
❑ Transmission ❑ Revenus / Rentes
❑ Prévoyance
❑ 750 à 1 500 ke
❑ Constitution d’un capital ❑ Autre (à préciser) :
❑ Supérieur à 1 500 ke
❑ Préparation à la retraite
Réf. 4203-1 (03.2015) - nous vous conseillons d’en conserver une copie - page 1/3
Date de naissance
Commune de naissance
Pays de naissance
Téléphone domicile
E-mail
CARACTERISTIQUES
DE VOTRE SOUSCRIPTION AU CONTRAT
MonFinancier Retraite Capitalisation
Durée de votre souscription* :
Fixe de
(minimum 8 ans, maximum 30 ans)
Versement(s) sans frais :
Versement initial :
e (100 e minimum) par chèque libellé à l’ordre exclusif de SURAVENIR.
Versements programmés* ❑ Oui
❑ Non
Si oui :
Veuillez joindre impérativement un relevé d’identité bancaire (sur lequel apparaissent les codes IBAN et BIC (ou SWIFT)) d’un compte à votre
nom et le mandat de prélèvement ci-joint complété. En l’absence de ces deux pièces, votre demande de versements programmés ne pourra être
traitée.
Montant :
e sans frais
Périodicité : ❑ mensuelle (25 e min) ❑ trimestrielle (50 e min) ❑ semestrielle (150 e min)
Ajustement annuel des versements programmés : ❑ oui (option par défaut si aucune des 2 cases n’est cochée) Jour du versement programmé(1) : ❑ 1er ❑ 8 ❑ 20
❑ dernier jour
❑ annuelle (300 e min)
❑ non
(1) Si vous dotez le contrat de l’option «Versements Programmés «et de l’option «Rééquilibrage Automatique», la date des versements programmés doit être programmée au 1er ou au 8 du mois.
Pour tout versement supérieur ou égal à 50 000 e, merci de bien vouloir préciser l’origine des fonds :
❑ épargne déjà constituée ❑ réalisation d’actifs ❑ héritage/donation ❑ intérêts/dividendes/Stock Options
❑ indemnisation/dommages & intérêts
❑ autres : préciser
Pour les montants supérieurs ou égaux à 150 000 e, merci de joindre obligatoirement un justificatif.
❑ gain aux jeux
Choix du mode de gestion : Veuillez impérativement cocher la case de votre choix
❑ Gestion profilée : Chaque versement sera investi selon la répartition du profil choisi**.
Veuillez impérativement cocher la case du profil de votre choix
❑ MF ETOILEE PROFIL PRUDENT : 75 % Suravenir Opportunités – 25 % en unités de compte (6,25 % sur chacune des unités de
compte suivante : ODDO
AVENIR C (FR0000989899) ; FRANKLIN MUTUAL EUROPEAN A ACC (LU0140363002) ; CARMIGNAC INVESTISSEMENT A (FR0010148981) ; MAGELLAN C
(FR0000292278)
❑ MF ETOILEE PROFIL EQUILIBRE : 55 % Suravenir Opportunités – 45 % en unités de compte (11,25 % sur chacune des unités de compte suivante : ODDO
AVENIR C (FR0000989899) ; FRANKLIN MUTUAL EUROPEAN A ACC (LU0140363002) ; CARMIGNAC INVESTISSEMENT A(FR0010148981) ; MAGELLAN C
(FR0000292278)
❑ MF ETOILEE PROFIL DYNAMIQUE : 30 % Suravenir Opportunités – 70 % en unités de compte (17,50 % sur chacune des unités de compte suivante :
ODDO AVENIR C (FR0000989899) ; FRANKLIN MUTUAL EUROPEAN A ACC (LU0140363002) ; CARMIGNAC INVESTISSEMENT A (FR0010148981) ; MAGELLAN C
(FR0000292278)
❑ MF ETOILEE PROFIL OFFENSIF : 100 % en unités de compte (25 % sur chacune des unités de compte suivante : ODDO AVENIR C (FR0000989899) ; FRANKLIN
MUTUAL EUROPEAN A ACC (LU0140363002) ; CARMIGNAC INVESTISSEMENT A (FR0010148981) ; MAGELLAN C (FR0000292278)
Ou
❑ Gestion libre : Répartition du (des) versement(s) sur le(s) support(s) d’investissement suivant(s)**
Nom du support
Versement initial
Versements programmés
Fonds en euros SURAVENIR RENDEMENT
Code ISIN
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.......................................................%
Fonds en euros SURAVENIR OPPORTUNITES
.................................... %
.......................................................%
Pour accéder au fonds en euros Suravenir Opportunités,
chaque versement (initial ou programmé) doit être investi à hauteur
de 25 % minimum du montant total du versement sur une/des
unité(s) de compte présente(s) sur le contrat
.................................... ..................................... .................................. %
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..................................................... %
.................................... ..................................... .................................. %
..................................................... %
Total 100 %
Total 100 %
OPTIONS
DE VOTRE SOUSCRIPTION AU CONTRAT MonFinancier Retraite
Capitalisation
Options d’arbitrages programmés - option de rachats partiels programmes (1) Si vous décidez de positionner une option d’arbitrages programmés et/ou de rachats partiels programmés sur votre contrat, veuillez compléter
le(s) formulaire(s) de l’option (ou des options) sélectionnée(s), à télécharger sur le site internet www.monfinancier.com ou sur simple demande
auprès des conseillers MonFinancier et le(s) joindre au bulletin de souscription.
(1) Les cinq options d’arbitrages programmés et l’option de rachats programmés sont détaillées au point 8 des Conditions Générales Valant Note d’Information
Réf. 4203-1 (03.2015) - nous vous conseillons d’en conserver une copie - page 2/3
(si nécessaire, reportez la totalité de votre choix sur un papier libre daté et signé) :
Si vous choisissez de réaliser des versements programmés (facultatifs) selon une répartition différente de votre versement initial, veuillez
l’indiquer dans la dernière colonne.
* Se reporter au document « Comment remplir votre bulletin de souscription ? »
** Se reporter à la Présentation des supports d’investissement du contrat placée à la fin des Conditions Générales Valant Note d’Information
ainsi qu’aux Documents d’Informations Clés pour l’Investisseur (DICI) ou le cas échéant, aux notes détaillées, ou en fonction des supports,
aux annexes complémentaires de présentation de chaque support concerné, remis à la souscription ou lors d’un premier investissement sur
le support concerné et disponibles sur le site internet www.monfinancier.com. Les Documents d’Informations Clés pour l’Investisseur (DICI)
et les notes détaillées sont également disponibles sur le site de l’AMF (www.amf-france.org) et de chacune des sociétés de gestion.
DECLARATIONS DU SOUSCRIPTEUR(TRICE) / INFORMATIONS
Je (nous) reconnais(sons) avoir reçu et pris connaissance des Conditions Générales valant Note d’Information (réf 4202-1) comprenant la liste des unités de compte de
référence, et des caractéristiques principales de chaque support sélectionné dans le Document d’Informations Clés de l’investisseur (DICI) ou, le cas échéant, dans la note
détaillée ou, selon le support, dans son annexe complémentaire de présentation.
Je (nous) reconnais(sons) également avoir été informé(e)(s) du fait que, contrairement aux fonds en euros à capital garanti, les unités de compte en actions ou de
toute autre nature ne garantissent pas le capital versé. De ce fait, le risque des placements est assumé par le(les) souscripteur(s) au contrat. Les performances de
ces unités de compte en actions ou de toute nature doivent donc être analysées sur plusieurs années.
J’accepte (Nous acceptons) d’être informé(e)(s) de la conclusion de mon(notre) contrat par remise d’une lettre recommandée sous forme électronique.
Je(Nous) suis(sommes) informé(e)(s) pouvoir renoncer à la présente souscription pendant 30 jours calendaires révolus à compter de la date à laquelle je(nous)
suis(sommes) informé(e)(s) de la conclusion du contrat MonFinancier Retraite Capitalisation matérialisée par la réception des Conditions Particulières. Cette
renonciation doit être faite par lettre recommandée avec avis de réception adressée à : Suravenir, 232 rue Général Paulet - B.P. 103 - 29802 Brest Cedex 9. Elle
peut être faite selon le modèle ci-après : « Je(Nous) soussigné(e)(s) (nom(s), prénom(s) et adresse du(des) souscripteur(s)) déclare(ons) renoncer à la souscription
au contrat MonFinancier Retraite Capitalisation que j’ai (nous avons) signée le (________) et vous prie(ons) de bien vouloir me(nous) rembourser l’intégralité des
sommes versées dans un délai de 30 jours à compter de la réception de la présente lettre. Je(nous) reconnais(sons) également être informé(e)(s) que toutes les
garanties cessent à la date de réception par Suravenir de la lettre de renonciation. (Date et signature(s)) ».
❑ Je(Nous) demande(ons) l’exécution immédiate de mon(notre) contrat avant l’expiration du délai de renonciation de 30 jours prévu par l’ordonnance du 6 juin
2005 relative à la vente à distance ».
Les informations recueillies dans le présent acte, ainsi que toutes les informations saisies à son occasion ou extraites d’informations déjà fournies sont nécessaires
au traitement du dossier du souscripteur.
À défaut, la souscription ne peut être réalisée ou les informations complètement traitées. Elles ne seront utilisées et ne feront l’objet de communication extérieure
à la société Suravenir ou (et) à ses mandataires que pour les seules nécessités de la gestion ou pour satisfaire aux obligations légales ou réglementaires.
Elles peuvent être également utilisées à des fins de prospection commerciale par MonFinancier.com et/ ou ses partenaires.
Vous disposez à tout moment d’un droit d’accès, de rectification et d’opposition dans les conditions prévues par la loi 78-17 du 6 janvier 1978 relative
à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, modifiée par la loi du 6 août 2004, quant à leur usage à des fins de prospection commerciale, en écrivant à
MonFinancier.com, 4 rue Beaumanoir 35000 Rennes.
L’enregistrement de la présente demande est confirmé par des Conditions Particulières. Si elles ne vous étaient pas parvenues dans un délai d’un mois, nous vous
remercions d’en informer MonFinancier.com.
SURAVENIR
Siège social : 232, rue Général Paulet BP 103 - 29 802 BREST CEDEX 9
Société anonyme à directoire et conseil de
surveillance au capital entièrement libéré
de 400 000 000 €
Société mixte régie par le code des assurances SIREN 330 033 127 RCS BREST
Suravenir est une société soumise au contrôle de
l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution
(ACPR) (61 rue Taitbout - 75436 PARIS Cedex 9)
Signature du souscripteur
précédée de la mention
« lu et approuvé »
, le
Signature du co-souscripteur
éventuel précédée de la
mention « lu et approuvé »
SOUSCRIPTION PRÉSENTÉE PAR :
MonFinancier.com
MonFinancier - Société par Actions Simplifiée,
enregistrée au RCS de Rennes sous le
N° 494 162 233, au capital de 10 000,00 E dont le
siège est situé 4 rue Beaumanoir - 35000 Rennes.
Tél : 02 99 30 06 43
Courtier indépendant en assurances inscrit
au registre des intermédiaires en assurance
sous le N° ORIAS 07031613
www.monfinancier.com
Réf. 4203-1 (03.2015) - nous vous conseillons d’en conserver une copie - page 3/3
Fait en 2 exemplaires à
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