MonFinancier MonFinancier Liberté Capitalisation Manuel utilisateur

MODE D’EMPLOI
MONFINANCIER LIBERTE
CAPITALISATION
Pour établir votre contrat MonFinancier Liberté Capitalisation, nous vous remercions de
bien vouloir réunir les éléments suivants :
Votre bulletin de souscription complété et signé
La copie de 2 Justificatifs d’identité en cours de validité du souscripteur.
Premier justificatif au choix :
- Carte nationale d’identité (photocopie recto et verso)
- Passeport (photocopie des pages contenant la photo, l’identité, la signature et le numéro du passeport)
- Titre de séjour (photocopie recto et verso)
Second justificatif au choix :
- Carte nationale d’identité (si la première pièce est le passeport)
- Passeport (si la première pièce est la carte nationale d’identité)
- Permis de conduire
- Livret de famille (ou extrait complet d’acte de naissance)
Le chèque libellé à l’ordre d’ACMN Vie (au nom du souscripteur)
Un justificatif de domicile de moins de 3 mois (facture EDF, gaz, eau, téléphonie fixe, quittance de loyer)
Le contrat de service en ligne complété et signé
Le formulaire FATCA complété et signé.
Le formulaire « MonFinancier & Vous » complété et signé.
□
Le mandat de prélèvement SEPA et un RIB au nom du souscripteur
versements programmés).
Un justificatif de provenance des fonds
(en cas de mise en place de
(relevé d’épargne, acte notarié…)
en cas de versement
supérieur à 150 000 €, adhésion d’un enfant mineur ou d’un non résident.
Merci de renvoyer votre dossier complet à l’aide de l’enveloppe retour pré-affranchie
Ou
Sur enveloppe libre Sans Affranchir :
MonFinancier – Libre Réponse N°64323 – 35049 RENNES Cedex
Besoin d’aide ?
contact@monfinancier.com
SA d’assurances sur la vie
Au capital de 270 120 720 €
Entreprise régie par le Code des assurances
9 boulevard Gouvion-Saint-Cyr – 75017 PARIS
Siren 412 257 420 RCS Paris
www.acmnvie.fr
Société de courtage d’assurances
N° ORIAS 07 031 613 - SAS au capital de 10 000 €
Siren 494 162 233 RCS Rennes
4, rue Beaumanoir - 35000 Rennes
www.monfinancier.com
bulletin de souscription
MonFinancier Liberté Capitalisation
Contrat de capitalisation dont l’épargne est constituée en euros et en unités de compte, souscrit auprès d’ACMN VIE.
Contrat régi par le Code des assurances et relevant de la branche 24 de l’article R.321-1 du même code
Adresse e-mail
Numéro de téléphone
Numéro de client M F
(reservé à ACMN VIE)
SOUSCRIPTEUR *
 Oui  Non - N° de contrat
Nouveau client  M.  Mme
Nom d’usage
Prénom(s) (dans l’ordre de l’état civil)
Nom de famille (nom indiqué sur l’acte de naissance)
Né(e) le
à
Code postal pour la France
Nationalité
ou Pays (pour l’étranger)
 Française  Union Européenne
Copie recto verso de la pièce d’identité en cours de validité avec photographie remise :
 Hors Union Européenne
 carte nationale d’identité  passeport  carte de séjour
Adresse Postale - Merci de joindre un justificatif de domicile de moins de 3 mois
N°
Voie
Code Postal
Ville
Pays
Résidence fiscale principale
 France  Union Européenne
 Hors Union Européenne
En présence d’une résidence fiscale située hors de France, compléter l’annexe «Attestation sur l’honneur de résidence fiscale»
Commentaires : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .......................................................................................................................
.......................................................................................................................
Situation familiale  Célibataire
 Marié(e)
 Pacsé(e)
 Union libre
 Veuf(ve)
 Divorcé(e)
Régime matrimonial
Activité Professionnelle (se reporter aux professions enoncées dans les tableaux ci-après)
Profession actuelle ou dernière profession exercée
(voir liste des professions INSEE dans le tableau en fin de document)
Code CSP ( correspondant à la situation actuelle du souscripteur) Employeur
Code NAF si travailleur non salarié
Secteur d’activité
(voir liste des secteurs d’activité dans le tableau en fin de document)
Etes vous une personne politiquement exposée** (PPE) ?
 Oui (si oui, compléter l’annexe «PPE»)  Non
* cochez la case correspondant à votre situation ou à votre choix.
** Au sens des articles L561-10 et R561-18 du code monétaire et financier, est considéré comme une personne politiquement exposée :
- Le client résidant dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou un pays tiers et qui est exposée à des risques particuliers en raison des fonctions politiques, juridictionnelles
ou administratives (R561-18) qu’il exerce ou a exercées pour le compte d’un autre Etat.
- Le client résidant dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou un pays tiers et qui est exposée à des risques particuliers en raison des fonctions politiques, juridictionnelles
ou administratives qu’exercent ou ont exercées des membres directs de sa famille ou des personnes connues pour lui être étroitement associées (R561-18).
1/5
DONNÉES FINANCIÈRES ET PATRIMONIALES*
REVENUS ANNUELS NETS DU FOYER
 0 € à 25 000 €
 > 25 000 € à 50 000 €
 > 50 000 € à 75 000 €
 > 75 000 € à 100 000 €
 > 100 000 € à 125 000 €
ESTIMATION GLOBALE DU PATRIMOINE DU FOYER
 > 125 000 € à 150 000 €
 > 150 000 € à 175 000 €
 > 175 000 € à 200 000 €
 > 200 000 €
 Constituer une épargne sur le long terme
 Constituer un complément de retraite
 0 € à 100 000 €
 > 100 000 € à 300 000 €
 > 300 000 € à 500 000 €
 > 500 000 € à 1 000 000 €
 > 1 000 000 € à 2 000 000 €
OBJECTIF DU VERSEMENT*
 Valoriser un capital
 Optimiser votre fiscalité
 > 2 000 000 € à 5 000 000 €
 > 5 000 000 € à 10 000 000 €
 > 10 000 000 €
 Transmettre un capital
PROVENANCE DES FONDS AFFECTÉS À L’OPÉRATION
NATURE
MONTANT EN EURO AFFECTÉ À L’OPÉRATION
DATE
Revenus
€
Héritage
€
Donation
€
Cession d’actifs mobiliers
€
Vente immobilière
€
Cession d’actifs professionnels
€
Gains au jeu
€
Autres (préciser) :
€
TOTAL
€
Des justificatifs pourront être exigés par ACMN VIE.
DURÉE DU CONTRAT
ans (min. 8 - max. 99 ans) - Au terme de cette durée, le contrat est prorogeable annuellement par tacite reconduction.
VERSEMENTS*
Versement initial ,
€ (min. 1 000 € - Frais 0 %)
Règlement par chèque à l’ordre d’ACMN VIE, tiré depuis un compte bancaire ouvert en France au nom du souscripteur.
Versements Programmés
,
€ (Frais 0 %)  par mois
Règlement par prélèvement à compter du
 par trimestre
(Min. 75 €)
(Min. 225 €)
 par semestre
 par an
(Min. 450 €)
(Min. 900 €)
0 5
Remplir le Mandat SEPA et joindre un RIB d’un compte bancaire ouvert en France au nom du souscripteur.
Si le paiement par chèque ou par prélèvement est effectué sur le compte bancaire d’un tiers, compléter l’annexe “tiers payeur/bénéficiaire
effectif”. A tout moment, des justificatifs pourront être exigés par ACMN VIE.
Dans le cadre de la lutte contre le blanchiment des capitaux, notamment si le montant de l’opération ou le cumul des versements des 12 derniers mois,
sur le(s) contrat(s), est supérieur ou égal à 150 000 €, il convient de joindre les justificatifs probants au présent bulletin de souscription.
Répartition du versement : complétez le tableau « Ventilation entre les supports » ci-après.
OPTIONS D’ARBITRAGES AUTOMATIQUES*
Les options d’arbitrages automatiques sont incompatibles avec les rachats partiels réguliers .
Seules les options «Sécurisation des plus-values» et «Stop loss» peuvent être combinées.
 Dynamisation – Arbitrage annuel d’un montant égal aux intérêts réalisés au titre du fonds en euros à destination d’un ou plusieurs supports en unités
de compte. (Complétez le tableau de ventilation entre les supports ci-après).
 Sécurisation des plus-values – Arbitrage des plus-values (minimum 5 %, puis par pas de 1 %) constatées sur un ou plusieurs supports en unités
de compte vers le fonds en euros (Pour le désinvestissement, complétez le tableau de ventilation entre les supports ci-après).
 Rééquilibrage – Permet le rééquilibrage de la répartition des encours, sur 5 supports au maximum. (Complétez le tableau de ventilation entre les
supports ci-après).
 Stop loss – Désinvestissement total du ou des supports en unités de compte sélectionnés lorsque le seuil de moins-value (minimum 5 %, puis par
pas de 1 %) est atteint et réinvestissement sur le support monétaire éligible défini dans l’annexe intitulée « Annexe Supports financiers ». (Complétez
le tableau de ventilation entre les supports ci-après).
* cochez la case correspondant à votre situation ou à votre choix.
2/5
RACHATS PARTIELS RÉGULIERS*
En cas de mise en place de Rachats partiels réguliers, les options d’arbitrages automatiques ne peuvent êtres choisies par le souscripteur.
Je demande à compter du 1 6
La mise en place de Rachats Partiels Réguliers
Le montant souhaité pour les rachats :
La périodicité :
,
€ Brut (min 100 € quelle que soit la périodicité)
 par mois  par trimestre  par semestre  par an
Je souhaite que les rachats soient effectués :  sur chaque support au prorata de l’encours détenu
 selon la ventilation indiquée dans le tableau ci-après
L’option fiscale choisie :  Déclaration des produits dans les revenus imposables**
 Prélèvement Forfaitaire Libératoire**
Joindre un RIB d’un compte bancaire ouvert en France au nom du souscripteur.
Dans le cadre de la lutte contre le blanchiment des capitaux, notamment si le montant de l’opération ou le cumul des désinvestissements aux contrat(s) sur
les 12 derniers mois [rachat(s), avance(s)], est supérieur ou égal à 150 000 € il convient de joindre les justificatifs probants au présent bulletin de souscription.
Sélection Rendement
TOTAL
Fonds en euros
Stop loss
(seuil min 5%
- pas de 1%)
Sécurisation des
plus-values
(seuil min 5%
- pas de 1%)
Dynamisation
Rééquilibrage
(max 5 supports)
Rachats partiels
réguliers
Code ISIN
Versements
programmés
Nom du(des) fonds / support(s)
Versement initial
VENTILATION ENTRE LES SUPPORTS
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100 %
100 %
100 %
100 %
100 %
* cochez la case correspondant à votre choix.
** Pour connaître les incidences du choix de l’option fiscale, vous pouvez vous référer à l’annexe des Conditions Générales valant notice d’information intitulée “Note Fiscale”.
3/5
Le souscripteur reconnaît être conscient que les supports financiers du contrat sont exposés aux fluctuations des marchés financiers.
Il est précisé que l’assureur ne s’engage que sur le nombre d’unités de compte mais pas sur leur valeur, et que celle-ci, qui reflète la valeur
d’actifs sous-jacents, n’est pas garantie mais est sujette à des fluctuations à la hausse ou à la baisse dépendant en particulier de l’évolution
des marchés financiers.
En cochant cette case, le souscripteur reconnaît avoir reçu et pris connaissance des Conditions Générales N°MFC04 valant notice
d’information. Il reconnaît également avoir reçu et pris connaissance des caractéristiques principales des supports en unités de
compte choisis.
Afin d’enregistrer votre demande, il est indispensable de cocher la case ci-contre.
Le souscripteur reconnaît avoir pris connaissance de sa faculté de renonciation à la présente souscription et être informé qu’à défaut de réception d’un
avis contraire de l’assureur dans un délai de 15 jours suivant la réception par l’assureur du présent bulletin de souscription, il est réputé informé que le
contrat est conclu dès l’encaissement du versement initial.
Le souscripteur peut renoncer au présent contrat pendant trente jours calendaires révolus à compter du moment où il est informé que le contrat est conclu.
Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec avis de réception, envoyée à l’adresse suivante : ACMN VIE - 9 Boulevard Gouvion- SaintCyr - 75017 PARIS. Elle peut être faite suivant le modèle de lettre inclus dans le contrat.
Conformément à la Loi Informatique et Libertés du 06/01/1978, le souscripteur dispose d’un droit d’accès, d’opposition et de rectification des données le
concernant qui figureraient sur tout fichier à usage d’ACMN VIE, de ses mandataires, sous-traitants, prestataires techniques et prestataires de service,
réassureurs ou coassureurs, partenaires et organismes professionnels concernés. Ces informations sont nécessaires au traitement du dossier du
souscripteur, notamment dans le cadre de l’application des dispositions des articles L.561-5 et L.561-23 du code monétaire et financier.
Le souscripteur peut exercer son droit d’accès, de rectification et d’opposition directement auprès du Service Consommateurs d’ACMN VIE : 9 boulevard
Gouvion-Saint-Cyr, 75017 PARIS.
Le souscripteur reconnaît avoir été informé que le recueil de ces informations est obligatoire au traitement de son dossier et qu’à défaut sa demande de
souscription ne pourra pas être prise en compte. Le souscripteur atteste l’exactitude des informations qui y sont portées. Par ailleurs, il autorise l’intermédiaire
en assurance à communiquer à l’assureur en application des articles L 561-7 et L 561-8 du code monétaire et financier toutes les informations pertinentes
pour l’exercice des diligences énoncées à l’article L 561-6 du même code.
Les réponses à l’ensemble des éléments du document sont indispensables à l’enregistrement du contrat. Ainsi, tout élément manquant engendrera
l’ajournement du dossier.
Fait à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , le
en 3 exemplaires dont le souscripteur conserve une copie.
Retourner l’exemplaire compagnie sans affranchir à :
ACMN VIE - BS MonFinancier Capitalisation - 12/2013
1er exemplaire : ACMN VIE - 2ème exemplaire : MONFINANCIER - 3ème exemplaire : Souscripteur
Signature du souscripteur
précédée de la mention “Lu et approuvé”
MonFinancier
Libre Réponse n°64323
35049 RENNES Cedex
Joindre impérativement l’ensemble des pièces demandées
dans le présent document
4/5
“CSP” - CODES PROFESSION INSEE
Code
Libellé Profession
Code
Libellé Profession
1000 Agriculteurs
4700 Techniciens , Contremaîtres et Agents de maîtrise
2100 Artisans
5400 Employés/Ouvriers
2200 Commerçants et assimilés
4300 Profession intermédiaire de la santé et du travail social
3500 Professions de l'information des arts et des spectacles
4500 Fonction publique/Clergé
4600 Professions intermédiaires administratives et commerciales des entreprises
8400 Elèves/Etudiants
3400 Professions scientifiques
7000 Retraités/Inactifs
2300 Chefs d'entreprise 10 salariés ou plus
8100 Sans profession
3700 Cadres, ingénieurs
3100 Profession libérale
“NAF” - CODES SECTEURS D’ACTIVITE :
Code
Libellé secteur d’activité
Code
Libellé secteur d’activité
A
Agriculture, sylviculture et pêche
L
Activités immobilières
B
Industries extractives
M
Activités spécialisées, scientifiques et techniques
C
Industrie manufacturière
N
Activités de services administratifs et de soutien
D
Production et distribution d'électricité, gaz, vapeur, air conditionné
O
Administration publique
E
Production et distribution d'eau assainissement, gestion des déchets
P
Enseignement
F
Construction
Q
Santé humaine et action sociale
G
Commerce réparation d'automobiles et de motocycles
R
Arts, spectacles et activités récréatives
H
Transports et entreposage
S
Autres activités de services
I
Hébergement et restauration
T
Activités des ménages en tant qu'employeurs
J
Information et communication
U
Activités extra-territoriales
K
Activités financières et d'assurance
LISTE INDICATIVE DES JUSTIFICATIFS PROBANTS
DONATION
VENTE DE TITRES, PARTS SOCIALES ou FONDS DE COMMERCE
Copie de l’acte de donation notarié ou déclaration de don manuel (imprimé CERFA)
Bordereau de cessions de titres / annonces légales / acte de cession des parts sociales
ET livret de famille ou attestation sur l'honneur d'identité du/des donateur ou donataire
OU attestation notariée (avec date, prix de vente et répartition si plusieurs vendeurs)
SUCCESSION
VENTE D’IMMEUBLE (appartement, maison, etc.)
Acte notarié OU attestation du notaire mentionnant le montant des sommes reçues
Copie de l’acte de vente OU attestation notariée (avec date, prix de vente et répartition)
INDEMNITE D’ASSURANCE / DOMMAGES-INTERETS
EPARGNE BANCAIRE (portefeuille titres, PEL, PEA, etc.)
Copie de la lettre-chèque de la compagnie d'assurance ou du chèque CARPA.
Copie du relevé de compte ou de portefeuille mentionnant l'opération
GAINS AUX JEUX
CONTRATS D’ASSURANCE VIE OU DE CAPITALISATION
Copie du chèque (Française des jeux, PMU, etc.) ou de l'avis de virement
Copie du courrier de l’assureur avec montant et date de l’opération
OU attestation (avec date de versement, montant, nom du bénéficiaire)
REVENUS
OU relevé de compte faisant apparaître l'origine des fonds (Française des jeux, PMU, etc.) Fiche de paie, titre de pension, avis d’imposition, etc.
PRIME / INDEMNITÉ DE LICENCIEMENT OU DE DÉPART EN RETRAITE
DISTRIBUTIONS DE DIVIDENDES
Fiche de paie mentionnant la prime
Procès-verbal de l'assemblée générale autorisant le versement de dividendes
OU lettre de licenciement ou solde de tout compte mentionnant l'indemnité
ET extrait K-Bis de la société
5/5
CONTRAT DE SERVICE EN LIGNE
Gestion et consultation des contrats d’assurance vie et/ou de capitalisation par Internet
Société de courtage d'assurances - N° ORIAS 07 031 613
SAS au capital de 10 000 € - Siren 494 162 233 RCS Rennes
4, rue Beaumanoir - 35000 Rennes
www.monfinancier.com
ENTRE LES SOUSSIGNÉS :
ACMN VIE, Société Anonyme d’assurance vie au capital de 263 774 340 euros dont le siège est situé au 9, boulevard Gouvion Saint Cyr - 75017
Paris, immatriculée au Registre du Commerce et des Sociétés de PARIS sous le numéro B 412 257 420, représentée par Mr. Hervé BOUCLIER,
Directeur Général, ci-après désignée "ACMN VIE", d'une part,
ET :
… Monsieur
… Madame
… Mademoiselle
Date de naissance : ............................................................................................................
Nom : .................................................................................................. Prénom : .....................................................................................................
Adresse : .......................................................................................................................................................................................................................
Code Postal : .......................................... Ville : ................................................................................ N° Client : ....................................................
Souscripteur d’un ou de plusieurs contrat(s) d’assurance vie et/ou de capitalisation ci-après désigné "LE SOUSCRIPTEUR", d'autre part.
ÉTANT PRÉALABLEMENT EXPOSÉ QUE : Le SOUSCRIPTEUR est titulaire auprès d’ACMN VIE d’un ou plusieurs contrat(s) d’assurance vie
et/ou de capitalisation.
Dans le cadre de la gestion de ce(s) contrat(s), ACMN VIE propose un service permettant d’exécuter des actes de gestion sur le site Extranet
d’ACMN VIE, par utilisation du numéro de client et d’un mot de passe personnels et confidentiels. Dès lors, en choisissant ce service en ligne, le
SOUSCRIPTEUR en accepte les termes et conditions déterminés au présent contrat de service en ligne. A cet effet, le SOUSCRIPTEUR déclare
qu'il connaît parfaitement les modalités de fonctionnement ainsi que les aléas inhérents au réseau Internet et déclare en accepter les risques.
Le SOUSCRIPTEUR certifie qu'il dispose des moyens matériels nécessaires pour effectuer les actes de gestion définis au présent contrat et de
la compétence nécessaire pour les exécuter seul. Ce matériel respectera, pendant toute la durée de validité du contrat de service en ligne, les
normes en vigueur.
Le SOUSCRIPTEUR déclare avoir reçu et pris connaissance du présent contrat et s'engage à agir dans le cadre décrit. La passation
d'instructions de gestion en ligne n'étant pas une condition déterminante de la souscription du (des) contrat(s) d’assurance vie et/ou de
capitalisation, le SOUSCRIPTEUR pourra effectuer, à tout moment et sans remettre en cause la validité du présent contrat, toutes opérations sur
chacun de ses contrats sur support papier et les adresser par voie postale à MONFINANCIER.
LES PARTIES CONVIENNENT CE QUI SUIT :
ARTICLE 1 : DÉFINITIONS
- Souscripteur : Personne physique titulaire
d’un contrat d’assurance vie et/ou de
capitalisation qui signe le bulletin de
souscription et effectue les versements.
- Arbitrage : Modification de la répartition des
supports du contrat d’assurance vie et/ou de
capitalisation.
- Site Extranet d’ACMN VIE : Ce site est
accessible
depuis
le
site
de
MONFINANCIER.
- Site de MONFINANCIER :
http://www.monfinancier.com
- Numéro de client : Il s’agit du numéro
figurant sur vos conditions particulières et/ou
votre
(vos)
certificat(s)
d’adhésion(s)
(référence
client
MONFINANCIER)
:
MFXXXXX
- Mot de passe : Il vous sera fourni par mail
lors de votre demande de connexion au site
Extranet d’ACMN VIE. Il vous permettra de
créer votre compte utilisateur.
- Heure de saisie : Heure du système
d’information d’ACMN VIE à la validation de
l’opération de gestion effectuée.
- Ordre en ligne : Exécution des actes de
gestion sur le(s) contrat(s) d’assurance vie
ou de capitalisation autorisés au présent
contrat sur le site Extranet d’ACMN VIE.
ARTICLE 2 : PASSATION D'ORDRES VIA
LE SITE D’ACMN VIE
2.1. OPÉRATIONS AUTORISÉES EN
LIGNE
Le SOUSCRIPTEUR aura la faculté de
procéder
aux
demandes
d'arbitrages
individuels.
D’autres opérations de gestion pourront
être accessibles ultérieurement dans les
conditions définies par ACMN VIE. Le
SOUSCRIPTEUR en sera informé par tout
moyen par ACMN VIE ou son courtier en
assurance. L’accès éventuel à ces
nouvelles fonctionnalités en ligne ne
constituera pas une modification du
présent contrat de service en ligne, sauf
avis contraire d’ACMN VIE.
2.1.1 ACMN VIE se réserve le droit de
modifier cette liste, à tout moment et de
façon unilatérale en raison des évolutions
techniques et/ou réglementaires rendant
nécessaire une communication sur
support papier de ces ordres.
2.1.2
Dans
cette
hypothèse,
le
SOUSCRIPTEUR transmettra directement à
MONFINANCIER ses ordres sur support
papier et par voie postale, dans le cadre
déterminé aux conditions générales valant
notice d’information du ou des contrat(s)
d’assurance vie ou de capitalisation qu’il aura
souscrit(s).
2.2. MODALITÉS DE TRANSMISSION DES
ORDRES AUTORISÉS EN LIGNE
Le SOUSCRIPTEUR adresse des Ordres en
ligne à ACMN VIE au moyen du site Extranet
mis à sa disposition.
ACMN VIE confirme les Ordres passés par le
SOUSCRIPTEUR par l'envoi d'un e-mail à
l’adresse fournie par le SOUSCRIPTEUR à
la souscription. A défaut de réception du mail
de confirmation sous 48 heures, le
SOUSCRIPTEUR s’engage à en informer
ACMN VIE. Passé ce délai le mail est réputé
reçu par le SOUSCRIPTEUR.
ACMN VIE utilise l'adresse e-mail fournie par
le SOUSCRIPTEUR. La mise à jour de cette
adresse est de la responsabilité du
SOUSCRIPTEUR. Le SOUSCRIPTEUR est
seul garant de l'actualité et de la véracité de
son adresse e-mail. A ce titre, le
SOUSCRIPTEUR s’engage à informer
ACMN VIE et MONFINANCIER de toute
modification
qu’il
pourra
opérer
ultérieurement sur les coordonnées de son
adresse électronique.
Les opérations prennent effet et sont
valorisées conformément aux termes des
conditions
générales
valant
notice
d’information
du
ou
des
contrat(s)
d’assurance vie ou de capitalisation
souscrit(s).
Dans le cadre de la lutte contre le
blanchiment d’argent ACMN VIE se réserve
le droit de demander la fourniture de toute
pièce de nature à améliorer sa connaissance
du SOUSCRIPTEUR, de la motivation de ses
opérations notamment si le montant de
l'opération ou le cumul des versements des
12 derniers mois sur le(s) contrat(s) est
supérieur ou égal à 150 000 euros. Les
opérations demandées seront ajournées
jusqu’à obtention de la totalité des pièces
demandées.
2.3. CONFIDENTIALITÉ - PREUVE
2.3.1. Le SOUSCRIPTEUR recevra par voie
postale son numéro de client lui permettant
d’accéder à son (ses) contrat(s) sur le site
Extranet d’ACMN VIE.
2.3.2 A réception de son numéro de client, le
SOUSCRIPTEUR pourra créer son compte
sur le site Extranet d’ACMN VIE. Il utilisera le
numéro de client et le mot de passe fournis
et recevra son nouveau mot de passe
temporaire qui lui permettra d’initialiser son
compte.
2.3.3. Le SOUSCRIPTEUR s’engage à
garder secret son numéro de client et son
mot de passe. Il s’engage à informer
immédiatement ACMN VIE en cas de perte
ou de vol de ces derniers. ACMN VIE
procédera immédiatement à la désactivation
de l’accès du souscripteur au site Extranet
d’ACMN VIE. Le Souscripteur est tenu pour
responsable de la perte ou du vol du numéro
de client et de son mot de passe.
2.3.4. Les parties conviennent que l’utilisation
du numéro de client et du mot de passe pour
toute opération effectuée sur le site Extranet
d’ACMN VIE :
- vaut
signature
identifiant
le
SOUSCRIPTEUR en tant qu'auteur de
l'Ordre effectué en ligne ;
- exprime
le
consentement
du
SOUSCRIPTEUR de façon certaine et non
équivoque ;
- constitue un moyen suffisant à assurer
l'intégrité du contenu des Ordres.
En conséquence, les parties déclarent que le
procédé de signature électronique décrit
précédemment ainsi que les enregistrements
informatiques réalisés par ACMN VIE du fait
SA d’assurances sur la vie au capital de 263 774 340 euros
Entreprise régie par le code des assurances
Siège social : 9, boulevard Gouvion Saint Cyr – 75017 PARIS
SIREN 412 257 420 RCS PARIS
www.acmnvie.fr
ARTICLE 3 : INFORMATIONS
ACCESSIBLES SUR LE SITE ACMN VIE
3-1. Le SOUSCRIPTEUR déclare avoir été
informé que les informations disponibles sur
le site Extranet d’ACMN VIE concernant les
supports de ses investissements ne
constituent en rien l'information légale
attachée à ceux-ci dans le cadre de son (ses)
contrat(s)
d'assurance
vie
et/ou
de
capitalisation.
3-2. Toute autre information légale attachée
à chacun des contrats d’assurance vie et/ou
de capitalisation du SOUSCRIPTEUR lui
sera directement communiquée par ACMN
VIE dans les termes et conditions prévues
dans les Conditions Générales valant notice
d’information de ses contrats.
3-3. L'ensemble des informations accessibles
en ligne sur le site d’ACMN VIE sont
purement présentées à titre indicatif et non
contractuel. Elles ne sauraient être
assimilées à des prestations de conseil
pouvant motiver le choix des opérations
effectuées dans le cadre du présent contrat.
3-4. En particulier, en aucun cas les résultats
des simulations ne sauraient être assimilés à
des conseils financiers, le résultat des
simulations n'étant obtenu qu'à l'aide d'outils
informatiques retraitant de façon automatique
les informations brutes collectées auprès de
fournisseurs tiers.
3-5. ACMN VIE n'est aucunement l'auteur
des informations collectées auprès de
fournisseurs tiers et diffusées sur son site.
3-6. Le SOUSCRIPTEUR ne pourra, en
conséquence, mettre en cause ACMN VIE
relativement
à
l'exactitude
de
ces
informations.
ARTICLE 4 : OUTILS INFORMATIQUES
4-1. Le SOUSCRIPTEUR a seul, la direction,
le contrôle et la responsabilité de son
matériel informatique dont font partie,
notamment, son logiciel de messagerie ou
son adresse e-mail.
En aucun cas ACMN VIE ne saurait être tenu
pour responsable des dysfonctionnements
affectant ce matériel et par voie de
conséquence des opérations erronées ou
non transmises du fait de l'utilisation bonne
ou mauvaise de ce matériel.
4-2. ACMN VIE s'efforcera de mettre à la
disposition du SOUSCRIPTEUR un service
de
transmission
d'Ordres
efficace.
Cependant, ACMN VIE décline toute
responsabilité concernant les difficultés
techniques que pourrait rencontrer le
SOUSCRIPTEUR sur le site ACMN VIE.
Ainsi ACMN VIE ne pourra être tenu pour
responsable, notamment, des problèmes de
détérioration des données circulant via les
réseaux de télécommunications ou encore
des problèmes d'indisponibilité de ses
services liés à des pannes de serveurs.
ARTICLE 5 : CESSION DU CONTRAT
5-1. Le présent contrat n'est pas cessible par
le SOUSCRIPTEUR, celui-ci étant conclu en
considération de sa personne.
5-2. En cas de transfert du portefeuille de
contrats à une autre compagnie d’assurance,
ACMN VIE s’engage à céder le présent
contrat au nouvel assureur.
6-1. Le présent contrat entrera en vigueur à
compter de son enregistrement par ACMN
VIE pour une durée indéterminée.
6-2. Le présent contrat est résiliable à tout
moment par l'une ou l'autre des parties,
moyennant le respect d'un préavis de 15
jours notifié par lettre recommandée avec
accusé de réception.
ARTICLE 7 : NON VALIDITÉ PARTIELLE
7-1. Si une ou plusieurs stipulations du
présent contrat sont tenues pour non valides
ou déclarées comme telles en application
d'une loi, d'un règlement ou d'une décision
définitive d'une juridiction compétente, les
autres stipulations garderont toute leur force
et toute leur portée.
7-2. Les parties conviennent alors de
remplacer la clause nulle ou non valide, par
une clause qui se rapprochera le plus dans
son contenu de la clause initialement arrêtée.
ARTICLE 8 : RESPONSABILITÉ
8-1. Chacune des parties agit sous sa propre
responsabilité et conserve la responsabilité
de ses actes, engagements, produits ou
prestations.
8-2. Chacune des parties n'est tenue pour
responsable que de ses fautes prouvées par
l'autre partie et lui ayant causé un préjudice
direct et certain.
ARTICLE 9 : LITIGE
9-1. Les parties élisent domicile aux
adresses indiquées en entête du présent
contrat.
9-2. Le présent contrat est soumis au droit
Français.
9-3. En cas de litige, compétence expresse
et exclusive est attribuée aux tribunaux du
ressort de la Cour d'Appel de Paris,
nonobstant pluralité de défendeurs ou appel
en garantie.
ARTICLE 10 : LOI INFORMATIQUE ET
LIBERTÉS (6 Janvier 1978)
Le SOUSCRIPTEUR a le droit de demander
communication ou rectification de toute
information le concernant qui figurerait sur
tout fichier à usage d’ACMN VIE, de ses
mandataires, des réassureurs ou des
organismes professionnels concernés. Le
droit d’accès et de rectification peut être
exercé au siège d’ACMN VIE, 9, boulevard
Gouvion Saint Cyr - 75017 Paris. Les
informations reproduites sur le site Extranet
et dont le droit de diffusion a été concédé par
les fournisseurs d’information sont protégées
par le droit d’auteur. Elles ne peuvent être
utilisées
uniquement
qu’à
des
fins
personnelles et leur (re)distribution, leur
publication et/ou leur reproduction de
quelque manière que ce soit sont interdites.
ARTICLE 6 : DURÉE / RÉSILIATION
Fait à ………………………………………………………, le ………………...…, en un exemplaire original sans rature, dont le souscripteur conserve une
copie.
ACMN VIE, représentée par Hervé BOUCLIER, Directeur Général.
LE SOUSCRIPTEUR
Merci de signer et retourner cet exemplaire original à :
MonFinancier – Libre Réponse n°64323 - 35049 RENNES Cedex
SA d’assurances sur la vie au capital de 263 774 340 euros
Entreprise régie par le code des assurances
Siège social : 9, boulevard Gouvion Saint Cyr – 75017 PARIS
SIREN 412 257 420 RCS PARIS
www.acmnvie.fr
ACMN VIE – Marketing & Communication – CSL MonFinancier – février 2012
de l’exécution d’ordres en ligne constituent la
preuve entre le SOUSCRIPTEUR et ACMN
VIE de l’intégrité de ces ordres en ligne et
dont la force probante est équivalente à celle
de l’acte sous seing privé traditionnellement
conclu sur support papier et signé
manuellement.
ACMN VIE ne pourra être tenu pour
responsable des conséquences de la
divulgation par le SOUSCRIPTEUR de son
numéro de client et de son mot de passe et
de leurs utilisations ou de leurs modifications
par un tiers.
2.3.5.
LIMITATION
D'ACCES
AUX
SERVICES EN LIGNE
Les opérations de gestion via le site
http://www.monfinancier.com
seront
accessibles au SOUSCRIPTEUR majeur
juridiquement capable ayant également la
qualité d’assuré et domicilié principalement
en France. Si en cours de contrat, ACMN VIE
était informé de la prononciation d’une
mesure de protection du SOUSCRIPTEUR,
le contrat de service en ligne sera
automatiquement résilié au jour où ACMN
VIE en est informé, sauf avis contraire d’un
juge des tutelles.
Les opérations de gestion visées au
présent contrat ne sont pas accessibles
dans les cas suivants :
- le contrat d’assurance vie ou de
capitalisation
constitue
une
cosouscription ou un démembrement de
propriété ;
- le contrat d’assurance vie ou de
capitalisation
fait
l’objet
d’un
nantissement ou une délégation de
créance ;
- le contrat d’assurance vie a fait l’objet
d’une acceptation du bénéfice ;
- le SOUSCRIPTEUR n’est pas domicilié
principalement en France. ACMN VIE se
réserve le droit, sans que cela ne remette
en cause la validité du présent contrat, de
suspendre ou de mettre un terme, sans
notification préalable, à l'accès de tout ou
partie des services en ligne, sur tous
contrats d’assurance vie et/ou de
capitalisation détenus au jour de la
décision par le SOUSCRIPTEUR, pour des
motifs de sécurité juridique, technique et
de conformité à l’évolution de la
réglementation en vigueur notamment.
SA d’assurances sur la vie
Au capital de 270 120 720 €
Entreprise régie par le Code des assurances
9 boulevard Gouvion-Saint-Cyr – 75017 PARIS
Siren 412 257 420 RCS Paris
Questionnaire FATCA :
détermination du statut de personne américaine (US Person)
(A compléter et à signer par l’adhérent/le souscripteur lors de l’ouverture du contrat)
Dans le cadre de la loi américaine FATCA (Foreign Account Tax Compliance Act) et de l’accord intergouvernemental conclu le
14 novembre 2013 entre la France et les Etats-Unis visant à lutter contre l’évasion fiscale des contribuables américains détenant
des avoirs financiers à l’étranger, ACMN VIE est tenue d’identifier les clients ayant un statut fiscal US et, le cas échéant, de
transmettre au fisc américain (IRS), via l’administration fiscale française, des informations relatives au(x) contrat(s) détenus par
ces clients.
Dans ce cadre, nous vous invitons à renseigner le questionnaire et l’attestation sur l’honneur ci-dessous*.
Nom d’usage :
Nom de famille (nom indiqué sur l’acte de naissance) :
Prénom :
- Etes-vous résident fiscal des Etats-Unis ?
 Oui (merci de vous rapprocher de votre intermédiaire en assurances)
 Non
- Avez-vous la nationalité américaine (nationalité unique ou double) ?
 Oui (merci de compléter et signer le formulaire fiscal W9 accessible dans la rubrique « Documents produits »)
 Non
- Répondez-vous à un ou plusieurs des critères suivants ?
 Lieu de naissance aux Etats-Unis
 Adresse postale ou de domicile actuel aux Etats-Unis (y compris les boites postales américaines)
 Numéro de téléphone aux Etats-Unis
 Ordre de virement permanent de fonds vers un compte détenu aux Etats-Unis
 Procuration ou délégation de signature donnée à une personne avec adresse aux Etats-Unis
Si l’un des critères est vérifié ET que vous n’êtes pas un contribuable américain, merci de compléter et signer le formulaire
fiscal W8-BEN accessible dans la rubrique « Documents produits ».
J’atteste sur l’honneur de l’exactitude des réponses apportées au questionnaire ci-dessus et certifie être :
* Cochez la(les) case(s) correspondant à votre situation
Fait �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������, le
Conformément à la Loi Informatique et Libertés du 06/01/1978, vous disposez
d’un droit d’accès, d’opposition et de rectification des données vous concernant
qui figureraient sur tout fichier à usage d’ACMN VIE, de ses mandataires,
sous-traitants, prestataires techniques et prestataires de service, réassureurs
ou coassureurs, partenaires et organismes professionnels concernés. Ces
informations sont nécessaires au traitement de votre dossier, notamment
dans le cadre de l’application de lois ou conventions conclues par la France
en vue d’échanges à des fins fiscales.
Vous pouvez exercer votre droit d’accès, de rectification et d’opposition
directement auprès du Service Consommateurs d’ACMN VIE, 9, boulevard
Gouvion-Saint-Cyr, 75017 PARIS.
Signature
ACMN VIE - Questionnaire FATCA - 07/2014
 Non US Person
 Us Person
MonFinancier & Vous
Do
ob cum
lig
ato ent
ire
Ce document est établi dans le cadre du Code Monétaire et Financier.
S’assurer d’une parfaite connaissance de votre identité, de votre situation, de vos objectifs c’est pour MonFinancier la nécessité de répondre à deux impératifs :
- Vous garantir un conseil adapté à votre sensibilité et vos objectifs et vous présenter une offre de solutions d’épargne en cohérence avec votre situation.
- Nous conformer à l’aspect réglementaire de notre activité, notamment en matière de lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement
du terrorisme. Le législateur a placé au centre de nos obligations la nécessité d’une vigilance accrue par le principe d’une parfaite connaissance de nos clients.
Les informations collectées ci-après font bien entendu l’objet d’un traitement confidentiel.
1- Situation actuelle
r Mme r Melle r Mr
Votre adresse :
Code Postal :
NOM:
Nom de jeune fille (s’il y a lieu) :
Prénom:
Ville :
Si différente, merci de préciser l’adresse de votre résidence fiscale :
Etes-vous une Personne Politiquement Exposée
(PPE voir lexique)
? r Oui
Pour vous contacter - Tél:
r Non
@
E-mail:
Vous êtes né(e) le : jj / mm/ aaaa
Vous êtes de nationalité:
Lexique
Quelle est votre profession ?
PPE : Personne
Si vous êtes retraité(e), merci de préciser votre fonction antérieure :
exerçant, ou ayant
cessé d’exercer depuis
moins d’un an, des
fonctions politiques,
Votre situation familliale :
r Marié(e) r Séparé(e)
r Veuf(ve)
r Pacsé(e)
r Célibataire
Si vous êtes marié(e), merci de préciser votre régime matrimonial :
r Communauté légale r Séparation de biens r Communauté universelle r Autre :
ou
juridictionnelles
s.
administrative
Nombre d’enfants à charge ?
r
Vous avez réalisé récemment un entretien
de découverte avec MonFinancier (audit, bilan
de votre patrimoine). Votre conseiller a défini vos
objectifs, recueilli vos attentes, en cohérence à
votre tempérament,
r
Vous souhaitez découvrir votre visage
patrimonial (cette étude vous est offerte) :
r
>>> Prenez rendez-vous dès à présent avec un
Conseiller (par téléphone, ou en agence) afin de
réaliser un audit patrimonial complet.
>>> Afin de répondre aux exigences de lutte contre
le blanchiment d’argent et exercer notre devoir
de conseil, nous vous invitons à compléter ce
document dans son intégralité.
>>> Vous pouvez vous rendre directement à la
rubrique n°6 de ce document.
Vous ne souhaitez pas bénéficier d’une étude
patrimoniale complète :
2 - Revenus & Impôts
Quel est le revenu annuel de votre foyer :
r < 30 000€
r de 30 001 à 50 000€
r de 90 001 à 140 000€ r de 140 001€ à 200 000€
Etes-vous assujeti(e) à l’impôt sur la fortune (ISF) ?
r de 50 001 à 90 000€
r > 200 000€
rOui
rNon
Et selon votre situation actuelle :
- Quelle est votre capacité d’épargne mensuelle ?
ou
- Quel est votre besoin de revenu complémentaire mensuel ?
Paraphes
1/4
3 - Patrimoine & crédits
Estimation de votre patrimoine global :
r de 100 à 300 K€
r de 1 300 à 2 500 K€
r < 100 K€
r de 800 à 1 300 K€
r de 300 à 450 K€
r > 2 500 K€
r de 450 à 800 K€
Le cas échéant, montant des crédits immobiliers restant dus :
Composition du patrimoine :
r Résidence principale
r Résidence(s) secondaire(s)
r Immobilier locatif (dont SCPI)
r Epargne de court terme (sans risque) : livret, CEL, PEL, Codevi,...
r Assurance-vie en fonds en €
r Assurance-vie en Unités de compte
r PEA, compte-titres
r Autre : Epargne salariale (PEE et/ou autres dispositifs), FCPI, FIP, SOFICA,...
%
ou
K€
on de vos actifs
Connaitre la répartiti ition au risque de
os
permet d’évaluer l’exp
bilier
votre patrimoine mo
4 - Tempérament
Votre expérience en matière financière :
Avez-vous déjà (plusieurs réponses possibles):
- Passé un ordre de bourse vous-même ? r Oui r Non
r très régulièrement
Si oui: r <1 fois/an r entre 1 et 5 fois/an
- Investi dans des OPCVM Actions ? r Oui r Non
- Investi dans des FCPI, FIP, FCPR, Sofica ou directement dans une PME ? r Oui r Non
- Investi dans de la «Pierre-Papier» (SCPI, OPCI) ? r Oui r Non
Avez-vous déjà détenu un placement financier qui a connu une baisse de sa valeur? r Oui r Non
r 15%
r 30%
Si oui, à quel niveau de moins-value : r 5%
Quel pourcentage de votre patrimoine mobilier cela représentait-il ? r <5% r entre 5 et 10% r>10%
Quelle a été votre réaction ?
r J’ai réinvesti
r J’ai fait le dos rond
r Je l’ai mal supporté
r J’ai paniqué et j’ai vendu
Votre niveau de connaissance en matière financière :
Quel est votre niveau de connaissance en matière financière ? (1 seule réponse possible)
r Faible
r Moyen
r Confirmé
Le saviez-vous?
- Le fonds en euros d’un contrat d’assurance-vie garantit votre capital : r oui r non
- Un investissement en OPCVM présente un risque de perte en capital : r oui r non
- On peut souscrire des parts de SCPI dans un contrat d’assurance-vie : r oui r non
Suivez-vous l’actualité financière (internet, radio, tv, presse écrite) ? r oui r non
De façon générale, pour votre patrimoine :
r Vous occupez vous-même de vos placements
r Prendre des décisions avec votre conseiller
r Confier la gestion à des professionnels
Et, plus précisément, pour vos placements en Bourse : r Vous occupez vous-même de vos placements
r Prendre des décisions avec votre conseiller
r Confier la gestion à des professionnels
,
ur
stisse
mpérament d’inve
te
e
tr
vo
r
e.
ni
fi
Dé
au risqu
votre sensibilité
c’est mesurer
rspective
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rm
fo
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Cett
ur définir
et objectifs po
es
nc
ige
ex
s
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l’adéquation de
argne retenue(s)
solution(s) d’ép
Paraphes
2/4
5 - Vos attentes, vos objectifs patrimoniaux
Parmi les propositions ci-dessous, cochez vos 5 objectifs principaux et classez-les
de 1 à 5 selon le degré de priorité que vous leur accordez:
De «1» : le plus important à «5»: le moins important
1) Cochez
5 objectifs
Protéger mon conjoint
r
Préparer la transmission de mon patrimoine
r
Optimiser la rentabilité de mon patrimoine
r
Préparer ma retraite
r
Obtenir des revenus complémentaires immédiats
r
Me prémunir contre les accidents de la vie ou du risque de la dépendance
r
Aider mes enfants
r
Me constituer une épargne de précaution de court terme
r
Me constituer un patrimoine à moyen / long terme
r
Réduire mon impôt (IR et/ou ISF)
r
Autre(s) - à préciser:
-------------------------
2) Classez-les
de 1 à 5
r
6 - Votre projet d’investissement avec MonFinancier
La(les) solution(s) d’investissement retenue(s) :
r Assurance-vie
r Livret
r Dispositifs de réduction d’impôts
r Immobilier
r SCPI
r Autre
r 5 à 8 ans
r > 8 ans
Quel est votre horizon de placement ? r < 3 ans
Pendant la durée de détention de votre placement, vous êtes prêt à accepter des variations
r -5/+10%
r -10/+20%
r -20/+35%
r -35/+50%
de capital de : r 0%
Quel montant envisagez-vous d’investir ? :
Ces fonds proviennent de :
r Epargne déjà constituée r Vente de biens immobiliers r Succession/donation
r Autre (merci de préciser)
Nous attirons votre attention sur le fait que le conseil et/ou les préconisations de MonFinancier se basent notamment sur les informations
collectées sur ce document. Nous vous recommandons d'y notifier des informations complètes et sincères au risque d’altérer l’adéquation du
conseil avec votre situation; en cas de non-réponse à ce questionnaire, MonFinancier ne pourra vous délivrer aucun conseil.
Votre situation familiale et/ou professionnelle peut évoluer : nous vous invitons à informer MonFinancier de toute modification afin de pouvoir
actualiser votre situation et vérifier la cohérence de vos placements.
Paraphes
3/4
7 - A propos de MonFinancier
En application des différentes législations auxquelles nos activités sont soumises, nous vous prions de trouver ci-après les
statuts réglementés de MonFinancier.
Conseil en Investissements Financiers inscrit au registre unique des intermédiaires en assurance, banque et finance (www.
orias.fr) sous le N° 07031613. Adhérent de la CNCIF sous le n°D011939, association agréée par l’Autorité des Marchés
Financiers et consultable sur le site www.amf-france.org. MonFinancier est autorisé à percevoir des rémunérations, liées
aux décisions d’investissement prises à l’issue de prestation de conseil, des fournisseurs sélectionnés (assureurs, banquiers,
gérants, promoteurs,…) sur tout ou partie des frais réglés.
Intermédiaire en Assurances : Courtier en assurance inscrit au registre unique des intermédiaires en assurance, banque
et finance (www.orias.fr) sous le N°07031613 et positionné dans la catégorie «B», n’étant pas soumis à une obligation
contractuelle de travailler exclusivement avec une ou plusieurs entreprises d’assurance, et pouvant notamment présenter
les opérations d’assurance ou de capitalisation des établissements suivants : ACMN Vie, Apicil Assurances, E-Cie-Vie, Generali
Vie, Suravenir. Entreprises d’assurance avec lesquelles il existe un lien financier : Néant.
Démarchage Bancaire ou Financier. Identité des mandants: GE Money Bank, A plus Finance, 123 Venture, Sigma gestion,
Vatel Capital, Entrepreneur Venture, Turenne Capital, OTC AM, Alto Invest, Inocap, Republic AM, Nestadio Capital, Calao
Finance,Midi Capital, La Française AM, Paref Gestion … (liste complète sur simple demande). MonFinancier SAS entretient une
relation significative de nature capitalistique ou commerciale avec Republic Asset Management.
Transactions Immobilières (sans maniement de fonds) : Titulaire de la carte professionnelle n° 11359 délivrée par la Préfecture
des Alpes Maritimes le 14/04/2009. Garantie financière conforme à l’article 35 modifié du décret 72-678 du 20 juillet 1972
de 30 000 € auprès de Covéa Risks.
Intermédiaire en Opérations de Banque et Services de Paiement référencé au registre unique des intermédiaires en assurance,
banque et finance (www.orias.fr) sous le N° 07031613, appartenant à la catégorie de courtier en opérations de banque et en
services de paiement. Établissements de crédit ou de paiement avec lesquels il existe un lien financier: Néant.
Garanties financières et en Responsabilité civile professionnelle conformes aux articles L341-5 et L541-3 du Code Monétaire et
Financier et à l’article L512-6 du code des Assurances, auprès de Covéa Risks, 19-21 allées de l’Europe, 92616 Clichy Cedex.
En cas de litige, adressez votre demande par voie postale à MonFinancier - 4 rue Beaumanoir - 35000 Rennes. La procédure
de traitement des réclamations est disponible sur simple demande. Les autorités de contrôle de MonFinancier sont l’Autorité
de Contrôle Prudentiel, 61 rue Taitbout - 75436 Paris cedex 09 et l’AMF, 17 place de la Bourse - 75082 Paris cedex 02.
MonFinancier, Conseiller en Investissement
Financier D011939, Membre de la Chambre
Nationale des Conseillers en
Investissements Financiers (CNCIF), association agrée par l’Autorité des Marchés
Financier (AMF)
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Conformément à la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, MonFinancier a déclaré à la Commission nationale de l'informatique et des
libertés (CNIL) sa détention d'informations collectées (Récépissé n°1569707). Les informations vous concernant sont destinées à MonFinancier pour la gestion de vos données, et à
ses partenaires pour la gestion de vos souscriptions. Les informations recueillies pourront être utilisées par MonFinancier, et par ses partenaires pour transmettre aux personnes, dans
le respect des textes en vigueur, des informations ou offres commerciales, et ce par tout moyen de communication (notamment par courrier postal ou/et électronique, téléphone...).
Conformément à la loi Informatique et Libertés N°78-17 du 6 janvier 1978, toute personne dispose à tout moment d'un droit d'accès, de rectification, d'opposition, notamment quant à
l'usage à des fins de prospection commerciale, et de suppression des données la concernant.
Pour exercer l'un de ces droits, vous pouvez transmettre votre demande à : MonFinancier – 4, rue Beaumanoir – 35000 RENNES ou envoyer un e-mail à contact@monfinancier.com
MonFinancier SAS, Société par Actions Simplifiée au capital de 10 000,00 euros, enregistrée au RCS de Rennes sous le n°494162233.
Siège social : 4 Rue Beaumanoir - 35000 Rennes - Tél : 0 800 113 133 / 02 99 30 06 43 - Courriel : contact@monfinancier.com - Site Internet: www.monfinancier.com
4/4
KYC/MF/01/2014
Nous vous informons que vous pouvez obtenir, à tout moment, une mise à jour de ces différentes informations sur notre site
Internet.
MANDAT DE PRÉLÈVEMENT SEPA
En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez ACMN VIE à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte
et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions d’ACMN VIE.
Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée
avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour
un prélèvement autorisé.
Vos droits concernant le présent mandat de prélèvement SEPA sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès
de votre banque.
LES CARACTÉRISTIQUES DE VOTRE MANDAT DE PRÉLÈVEMENT SEPA
Référence unique du mandat
Type de prélèvement
 Récurrent (versements programmés)
 Ponctuel (versement exceptionnel)
Objet de prélèvement
Le mandat s’applique au contrat
VOS COORDONNÉES ET CELLES DE VOTRE COMPTE QUI SERA DÉBITÉ
Nom
Prénom
Adresse
Code Postal
Ville
Pays
Votre compte débité
IBAN F R
/ BIC
LES COORDONNÉES DE VOTRE CRÉANCIER
Nom
ACMN VIE
Identifiant créancier SEPA
FR87ZZZ441831
TIERS DÉBITEUR POUR LE COMPTE DUQUEL LE PAIEMENT EST EFFECTUÉ
Nom, prénom du tiers débiteur
Nom, prénom du souscripteur
Les informations personnelles contenues dans le présent mandat de prélèvement SEPA sont réservées au créancier et la banque
désignée. Elles ne sont pas utilisées à des fins autres que celles décrites dans le mandat de prélèvement SEPA. Le signataire du
mandat de prélèvement SEPA pourra exercer ses droits d’opposition, d’accès et de rectification tels que prévus aux articles 38 et
suivants de la loi n°78-17 du 06 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés.
Le titulaire du compte et le créancier déclarent que l’établissement du présent mandat de prélèvement SEPA vaut notification du
prélèvement au titulaire du compte, à la date mentionné ci-dessous.
Si le mandat de prélèvement SEPA est établi par Internet dans le cadre d‘un contrat de service en ligne (CSL), il est rappelé au débiteur
que le procédé de signature électronique décrit dans le CSL et auquel il a consenti constitue la preuve de l’intégrité des opérations
exécutées en ligne.
Fait en double exemplaire ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������le
Signature du titulaire du compte
SA d’assurances sur la vie au capital de 270 120 720 € - Entreprise régie par le Code des assurances
9 boulevard Gouvion-Saint-Cyr – 75017 PARIS - Siren 412 257 420 RCS Paris
ACMN VIE - Mandat de prélèvement SEPA - 06/2013
Vos coordonnées
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