OMS contraception d'urgence Manuel utilisateur

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INTRODUCTION 7
Rôle de la contraception d'urgence en planification familiale
Prévenir les grossesses non désirées et les avortements dangereux
Prévenir les grossesses non désirées chez les adolescentes
La contraception d'urgence dans le contexte de la santé reproductive
ASPECTS GENERAUX 13
Historique
Qui peut avoir besoin de la contraception d'urgence?
Méthodes de contraception d'urgence
Efficacité
PILULES CONTRACEPTIVES D'URGENCE 19
Définition
Schéma d'administration des pilules contraceptives d'urgence
Mode d'action
Efficacité
Les effets secondaires et leur prise en charge
Critères de recevabilité
Tri des patientes
Conseil
Information des patientes
Suivi
Choix d'un produit
Adoption d'une méthode de contraception régulière après l'emploi de pilules
contraceptives d'urgence
DIU AU CUIVRE POUR LA CONTRACEPTION
D'URGENCE 33
Efficacité
Mode d'action
Indications
Critères de recevabilité
Conseil et information
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Pose d'un DIU
Instructions à la patiente
Suivi
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DIFFUSION DES INFORMATIONS 53 e
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Répondre aux inquiétudes courantes
APPENDICE 1: CRITERES DE RECEVABILITE
MEDICALE
BIBLIOGRAPHIE
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REMERCIEMENTS
L'Organisation mondiale de la Santé est reconnaissante au Fond des
Nations Unies pour la population de son soutien financier pour la production
de ce document.
; Les conseils donnés dans ce document sont conformes aux
e recommandations contenues dans : « Pour un meilleur acces a des soins de
re qualité en matière de planification familiale : Critères de recevabilité médicale
dos pour l'adoption et l'utilisation continue de méthodes contraceptives », OMS,
A 1996 ; « Emergency Contraceptive Pills. A Resource Packet for Health Care
“| Providers and Programme Managers », Consortium for emergency
Contraception, 1996 et the International Planned Parenthood Federation/World
Health Organization/AVSC International's « Medical and Service Delivery
Guidelines for Family Planning », deuxieme édition, Londres, 1997.
Priere d'envoyer toute question ou suggestion concernant ce document a
hi ón l'adresse suivante :
с > Planification familiale et Population
D Santé reproductive
Organisation mondiale de la Santé
1211 Genève 27
Suisse
o Tél : +41 22 791 4447
vue Télécopie ; +41 22 791 4189
Courrier électronique : islamq@who.ch
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La contraception d'urgence désigne les méthodes contraceptives qu'une
femme peut utiliser dans les premiers jours suivant un rapport sexuel non
protégé pour prévenir une grossesse non désirée. Les méthodes contraceptives
d'urgence sont efficaces et sûres pour la majorité des femmes qui peuvent en
avoir besoin, et elles sont simples à utiliser.
Les méthodes contraceptives d'urgence disponibles sont les suivantes :
contraceptifs oraux combinés (COC) plus fortement dosés contenant de
l'éthinylestradiol et du lévonorgestrel ; contraceptifs purement progestatifs
fortement dosés contenant du lévonorgestrel et dispositifs intra-utérins (DIU)
au cuivre.
Rôle de la contraception d'urgence en planification familiale
L'existence de grossesses non désirées et d'avortements provoqués, ainsi
que les taux élevés de grossesses non désirées chez les adolescentes dans de
nombreux endroits attestent clairement de la nécessité d'une contraception
d'urgence. C'est souvent à l'insuffisance des services de planification familiale,
au plan de la disponibilité et/ou de la qualité, qu'est dû ce besoin.
L'introduction de la contraception d'urgence dans les programmes de
planification familiale et sa distribution par des dispensaires où autres canaux —
parallèlement à des activités appropriées d'information/éducation/
communication (IEC) et de sensibilisation — sont maintenant recommandées
par un certain nombre d'organismes et d'organisations pour prévenir les
grossesses non désirées et leurs conséquences pour les femmes et les couples.
Prévenir les grossesses non désirées et les avortements dangereux
Malgré l'efficacité des contraceptifs modernes, les grossesses non
désirées sont très nombreuses dans le monde et beaucoup de femmes souhaitent
les interrompre. On estime à 40 ou 60 millions le nombre des avortements
pratiqués chaque année ; quelque 20 millions sont pratiqués dans des
conditions dangereuses. Cela témoigne du besoin non satisfait de planification
familiale (OMS, 1994).
51 les contraceptifs d'urgence étaient aisément accessibles, des millions
de grossesses non désirées et d'avortements pourraient être évités. Ce fait a été
- Consensus Siaiement on Emergenex Conireception. 1995 : IMAPTPPF Statement, 1995,
Consortium for Emergency Contraception. 1956,
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démontré dans les pays d'Europe ou les pilules contraceptives d'urgence sont
disponibles depuis de nombreuses années. Aux Pays-Bas, par exemple, ou le
taux d'avortements est le plus bas de tous les pays industrialisés, la
contraception d'urgence est largement disponible, en complément des autres
méthodes de planification familiale.
Toute femme en âge de procréer est potentiellement exposée au risque de
grossesse non désirée et il n'existe pas de profil « type » de la femme qui
avorte, en termes d'âge, de parité, de niveau socio-économique ou d'instruction,
de type de relation ou de connaissance des contraceptifs. Souvent, les femmes
qui déclarent avoir avorté sont mariées ou ont une relation stable et ont déjà
des enfants mais leur situation socio-économique est telle qu'il leur serait
difficile d'élever un autre enfant. Les femmes célibataires peuvent vouloir
avorter par peur de l'ostracisme social si elles menaient leur grossesse à terme.
Les conséquences sociales d'une grossesse non désirée peuvent être
particulièrement dramatiques pour les adolescentes des couches défavorisées
de la société et sont souvent la raison pour laquelle elles avortent. L'accès
limité aux contraceptifs modernes et l'échec ou l'utilisation inappropriée des
contraceptifs jouent un rôle important dans ce tableau.
Prévenir les grossesses non désirées chez les adolescentes
De nombreuses grossesses non désirées se produisent pendant
l'adolescence, lorsque les jeunes filles et leur partenaire commencent à avoir
une activité sexuelle et ne sont pas encore plemmement conscients de la
nécessité de recourir à la contraception ou n'ont pas eu accès à des services
appropriés. La contraception d'urgence peut être utile dans ces conditions.
Une grossesse non désirée a des conséquences psychosociales et
sanitaires pour la mère adolescente et son nouveau-né. La gravité de ces
conséquences dépend en grande partie du degré de soutien qu'apportent à la
jeune femme son partenaire, sa famille, les services de santé et la société en
général.
L'âge auquel les jeunes femmes ont leurs premiers rapports sexuels, de
même que leurs chances de recourir ou non à la contraception, dépendent de
divers facteurs socio-économiques ct culturels. C'est pourquoi la fréquence des
grossesses chez les adolescentes varie selon les pays et les niveaux socio-
économiques. Les taux de fécondité oscillent entre 54 et 153 pour 1000 jeunes
femmes de 15 à 19 ans dans les pays d'Amérique latine et entre 23 et 236 pour
1000 dans les pays d'Afrique, l'Afrique centrale étant la région détenant la plus
forte proportion de grossesses chez les adolescentes (avec un taux moyen de
207 pour 1000 jeunes femmes). En revanche, le taux de fécondité dans les pays
industrialisés avoisine 30 pour 1000 jeunes femmes de 15 à 19 ans, les taux les
plus bas — moins de 20 pour 1000 adolescentes — étant relevés dans certaines
régions d'Europe et d'Extrême-Orient. En règle générale, les taux les plus
élevés sont observés chez les femmes pauvres et les moins instruites —
précisément celles qui sont les moins équipées pour faire face aux
conséquences négatives des grossesses d'adolescentes (Nations Unies, 1995 ;
Paxman J et al., 1993).
La notion de sexualité adolescente n'est pas facilement acceptée par la
famille, l'école et la société en général. C'est la raison pour laquelle les
adolescentes, dans de nombreux pays, sont privées d'éducation sexuelle ou sur
la vie familiale, ou reçoivent une éducation inadéquate qui ne tient pas compte
de leurs besoins réels. Les adolescentes ont en outre rarement un véritable
acces a des soins de santé reproductive et des services de contraception.
La sexualité adolescente présente certaines caractéristiques telles que la
difficulté de négocier le comportement avec les partenaires, l'instabilité des
relations, les émotions conflictuelles, le secret, parfois la rébellion et, souvent,
les rapports non protégés — spécialement dans les premiers jours de l'activité
sexuelle. Les adolescentes qui sont enceintes peuvent parfois percevoir la
maternité comme le moyen d'être reconnues comme des adultes, voire comme
le chemin qui conduit au mariage souhaité.
La contraception d'urgence est utile pour prévenir les grossesses non
désirées chez les adolescentes et il n'est pas prouvé que la connaissance de
cette méthode de contraception ait pour effet d'encourager l'activité sexuelle
chez les jeunes. La nécessité d'une contraception d'urgence, d'autre part, peut
inciter les adolescentes à entrer en contact avec les personnels de santé, qui ont
ainsi l'occasion de les conseiller sur le comportement sexuel responsable, la
contraception et la prévention des maladies sexuellement transmissibles
(MST), VIH/SIDA compris.
La contraception d'urgence dans le contexte de la santé reproductive
La Conférence internationale sur la population et le développement
(CIPD) qui a eu lieu au Caire en 1994 et la Quatrième Conférence mondiale sur
les femmes qui s'est tenue à Beijing en 1995 ont insisté sur la nécessité de
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répondre aux besoins des femmes en matiére de santé reproductive et de
planification familiale.
Pour que leurs droits en matière de santé génésique soient respectés, les
personnes et les couples doivent avoir accès aux informations et aux services
dont ils ont besoin pour mener une vie sexuelle saine, responsable et
satisfaisante, libre de toute coercition ; cela inclut la liberté de décider du
nombre d'enfants qu'ils souhaitent avoir, et quand ils souhaitent les avoir. Le
concept de droits reproducteurs doit être développé et les moyens de les faire
valoir doivent être disponibles et accessibles.
Il reste cependant beaucoup à faire pour que la santé reproductive
devienne une réalité pour des millions de femmes et d'hommes dans le monde,
spécialement dans les pays en développement. Actuellement, les grossesses non
désirées sont extrêmement courantes. Le manque de connaissances concernant
la fécondité et les moyens de la réguler, l'impuissance à décider de sa propre
activité sexuelle et reproductive, l'absence d'accès à la contraception et la
mauvaise qualité des services de planification familiale disponibles ne sont que
quelques-unes des nombreuses raisons qui expliquent les statistiques. Remédier
à ces problèmes nécessite d'importants changements dans l'éducation et
l'autonomisation des femmes et dans les soins de santé reproductive fournis par
la société (CIPD, 1994). Les services de santé reproductive et de planification
familiale qui donnent accès à toutes les patientes potentielles, quels que soient
leur âge et leur état civil, peuvent jouer un rôle important à cet égard.
En aidant les femmes à réaliser leurs désirs en matière de procréation en
leur évitant des grossesses non désirées, la contraception d'urgence a un rôle
important à jouer. La fourniture de ces méthodes par des programmes officiels
de planification familiale et/ou d'autres services, là où ce n'est pas encore le
cas, doit être considérée comme faisant partie de la stratégie à long terme qui
vise à améliorer les soins de santé reproductive.
En offrant des informations sur la contraception d'urgence et des
soins correspondants, divers centres de prestation de services peuvent servir
de premier point de contact où les femmes, les hommes et les jeunes sexuelle-
ment actifs peuvent recevoir d'autres services et des conseils sur la santé
reproductive et/ou des informations sur les services auxquels s'adresser.
Ainsi, en établissant un lien entre les personnes et les couples et les
soins de santé reproductive/planification familiale existants, la contraception
d'urgence peut jouer un rôle important.
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ASPECTS GENERA
UX
Historique
Depuis des siècles, les femmes utilisent toutes sortes de dispositifs et de
préparations pour prévenir la grossesse après des rapports sexuels. Les
premiers essais cliniques de contraceptifs hormonaux d'urgence ont été faits sur
l'être humain dans les années 60, avec des oestrogènes fortement dosés.
L'utilisation de doses accrues de contraceptifs oraux combinés (COC)
contenant de l'éthinylestradiol et du lévonorgestrel (ou méthode Yuzpe) date
des années 70. Les premiers essais d'un contraceptif d'urgence utilisant du
lévonorgestrel ont eu lieu vers la même période et la pose d'un DIU après un
rapport sexuel pour la contraception d'urgence a été signalée pour la première
fois en 1976. D'autres approches, fondées par exemple sur la mifépristone et le
danazol, sont à l'étude.
À. ce jour, la plupart des femmes qui ont recouru à la contraception
d'urgence vivent dans des pays industrialisés, principalement en Furope où des
produits spécialement conditionnés sont disponibles depuis plusieurs années.
Cette pratique, cependant, s'étend maintenant aux pays en développement par
suite d'importantes études réalisées par l'OMS et de l'intérêt de nombreux
programmes de planification familiale désireux de trouver les moyens de
prévenir les grossesses non désirées.
L'intérêt pour la contraception d'urgence s'est considérablement
développé ces dernières années. En avril 1995, des experts du monde entier se
sont réunis à Bellagio, Italie et ont publié une déclaration consensuelle sur la
contraception d'urgence invitant les dispensateurs à se familiariser avec les
méthodes et à les mettre à la disposition de toutes les femmes qui pourraient en
avoir besoin. Plus tard en 1995, sept organisations’ s'occupant de santé
reproductive des femmes ont constitué ensemble le Consortium pour la
contraception d'urgence pour promouvoir l'accès à la méthode dans le monde
entier. Le Consortrum a élaboré un module contenant des informations sur les
pilules contraceptives d'urgence et leur mode d'emploi, amsi que des matériels
bee
Concept Foundation, Inrernational Planned Parenihocd rederation, Pacific Institute for Women's Health,
le Programme de technologie appropriée pour ‘a santé (PATH). Pathfinder International. le Conseil de la
Population et ie Programme spécial PNUD/FNUAP-OMS/Banque mondiale de recherche, de
développement et de formation & ia recherche en reproduction humaine.
13
destinés a aider les administrateurs de programme désireux d'introduire la
contraception d'urgence dans la gamme des services offerts à leurs patientes.
En décembre 1995, les pilules contraceptives d'urgence (méthode Yuzpe) ont
été ajoutées à la liste modèle des médicaments essentiels de l'OMS, les rendant
ainsi plus aisément accessibles dans les pays.
Qui peut avoir besoin de la contraception d'urgence ?
Toute femme en âge de procréer peut avoir besoin de recourir à la
contraception d'urgence à un certain moment pour éviter une grossesse non
désirée, notamment dans les situations suivantes :
après un rapport sexuel délibéré qui a eu lieu sans protection
contraceptive ;
® après l'utilisation incorrecte ou irréguhère de méthodes contraceptives
régulières ou en cas de défaillance accidentelle d'autres méthodes
contraceptives, comme suit :
O rupture ou glissement du préservatit ;
О calcul erroné de la période d'infécondité en cas d'utilisation de
l'abstinence périodique ou défaut d'abstinence pendant les jours de
fécondité ;
e expulsion d'un DIU ;
o echec du coit interrompu, avec éjaculation dans le vagin ou sur les
organes génitaux externes ;
o interruption pendant plus de trois jours de suite de la prise des
contraceptifs oraux ;
e utilisation tardive d'un contraceptif injectable ;
lorsqu'une femme a été victime d'une agression sexuelle et qu'elle n'était
pas protégée par une méthode contraceptive.
Les raisons les plus courantes des demandes de contraception d'urgence
qui ressortent de certaines études sont données dans le Tableau 1 (Van Look P.
et al., 1998). Si les femmes qui demandent une contraception d'urgence
appartiennent à tous les groupes d'âge et vivent dans des conditions très
diverses, un certain nombre d'études ont montré que la majorité sont des jeunes
femmes (moins de 25 ans), célibataires et nullipares. Ce sont ces femmes qui
tendent à être les plus exposées au risque de rapport non protégé et de
grossesse non désirée.
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Tableau 1
RAISONS DES DEMANDES DE CONTRACEPTION D'URGENCE :
QUELQUESETUDES
BIBLIOGRAPHIE RAISON
Aucune Echec de la Autres*
contraception méthode locale
Tully, 1983 52% 34% 14%
Hoffman, 1983 46% 3% 11%
Bagshaw er a/., 1988 57% 32% 11%
Kane ef al., 1989 67% 25% 8%
Roberts ef al., 1995 45% 48% 7%
* Echec du coit mterrompu, viol, oubli de la pilule, pilule vomie, ete.
Méthodes de contraception d'urgence
Les méthodes de contraception d'urgence les plus courantes sont les
suivantes :
e doses accrues de contraceptifs oraux combinés (COC) contenant de
l'éthinylestradiol et du lévonorgestrel (méthode Yuzpe).
e contraceptifs purement progestatifs fortement dosés contenant du
lévonorgestrel.
e DIU au cuivre.
La prise des pilules doit commencer au plus tard 72 heures après le
rapport non protégé tandis que les DIU peuvent être posés jusqu'à 5 jours
suivant un tel rapport. Les patientes potentielles doivent connaître l'existence
de ces méthodes et les délais dans lesquels elles peuvent être utilisées. La
diffusion d'informations est donc un élément clef des services de contraception
d'urgence. |
S'il existe des pilules spécialement conditionnées pour les urgences, la
plupart des marques de pilules contraceptives orales destinées à un usage
régulier peuvent aussi être utilisées en cas d'urgence. Cela signifie que les
méthodes de contraception d'urgence sont déjà disponibles à un faible coût
dans les programmes de planification familiale du monde entier et qu'elles
peuvent aussi être obtenues sans ordonnance dans certains pays. L'utilisation
d'un DIU nécessite les installations d'un dispensaire et du personnel qualifié
pour trier les patientes et poser le dispositif. Certains facteurs limitent
15
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l'utilisation des DIU pour la contraception d'urgence mais de nombreux
dispensaires de planification familiale ont déjà des dispensateurs qualifiés.
Bien que les méthodes soient disponibles, cependant, les contraceptifs oraux et
les DIU sont rarement utilisés à des fins d'urgence et ces méthodes ne sont
toujours pas proposées comme l'une des possibilités dans la grande majorité
des programmes de planification familiale.
La contraception d'urgence diffère à de nombreux égards de la
contraception régulière. Les dispensateurs doivent avoir des directives claires
sur la façon et le moment où 1l convient de proposer des contraceptifs d'urgence
et ils doivent donner des instructions claires aux patientes pour éviter toute
utilisation incorrecte et toute confusion. La confusion est un risque réel car tant
les pilules que les DIU sont utilisés pour la contraception régulière et pour la
contraception d'urgence, bien que de manière très différente. Par exemple,
lorsque les pilules régulières sont utilisées pour la contraception d'urgence, les
doses sont supérieures. Et dans le cas des DIU, de nombreux dispensateurs ont
l'habitude de poser le dispositif seulement pendant les règles mais, s'il s'agit de
contraception d'urgence, il doit être posé à d'autres moments du cycle. Lorsque
la contraception d'urgence est introduite dans un programme de planification
familiale, ces aspects doivent être pris en compte, de même que le contexte
socioculturel dans lequel le service est dispensé.
Efficacité
L'efficacité d'une méthode de contraception régulière est d'ordinaire
exprimée comme le taux pour cent femmes exposées pendant une période
donnée, en général 12 mois d'utilisation régulière. Cette façon de présenter
l'efficacité n'est pas utile pour les contraceptifs d'urgence puisque ces méthodes
sont prévues pour une seule utilisation pendant un cycle menstruel. Si les
pilules contraceptives d'urgence étaient utilisées fréquemment, le taux d'échec
sur une année d'utilisation serait plus élevé que celui des contraceptifs
hormonaux réguliers. Les pilules contraceptives d'urgence ne se prêtent donc
pas à un usage régulier.
Une manière d'exprimer l'efficacité de la contraception d'urgence est de
calculer le taux d'échec du traitement, c'est-à-dire le nombre de femmes sur une
centaine qui sont enceintes malgré l'utilisation d'une méthode contraceptive
d'urgence. Le taux d'échec des pilules contraceptives d'urgence oscille entre |
et 3 pour cent et le taux d'échec des DIU au cuivre est inférieur à 1 pour cent.
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PILULES CONTRACEPTIVES
D'URGENCE
Definition
Les pilules contraceptives d'urgence sont des méthodes hormonales qui
peuvent être utilisées pour prévenir une grossesse après un rapport sexuel non
protégé.
Elles sont parfois appelées pilules « du lendemain » ou « post-coitales ».
Ces expressions donnent une idée erronée du moment de l'utilisation puisque les
pilules contraceptives d'urgence peuvent être utilisées jusqu'à trois jours après
un rapport non protégé. Ces expressions n'indiquent pas non plus, ce qui est
important, que les pilules contraceptives d'urgence ne doivent pas étre utilisées
régulièrement car elles sont réservées à un usage « d'urgence ». L'expression
« pilules contraceptives d'urgence » est la seule qui désigne correctement cette
méthode contraceptive.
Schéma d'administration des pilules contraceptives d'urgence
Deux schémas d'administration peuvent être utilisés pour les pilules
contraceptives d'urgence :
1. — Le schéma type est composé de pilules orales « combinées » contenant
de l'éthinylestradiol et du lévonorgestrel (ou dl-norgestrel”). Ce schéma est
appelé la « méthode Yuzpe » et il est étudié et largement utilisé depuis le milieu
des années 70.
Lorsque des pilules spécialement conditionnées pour la contraception
d'urgence sont disponibles ou que des pilules fortement dosées contenant 50 ug
d'éthinylestradiol et 250 pug de lévonorgestrel (ou 500 ug de dl-norgestrel) sont
disponibles :
e prendre une première dose de deux pilules dès que possible mais au plus
tard 72 heures après le rapport non protégé. Prendre deux autres pilules
12 heures plus tard.
* Etant donné que le dl-norgestrel contient moitié moins d'ingrédient actif que le lévonorgestrel, une
formulation comparable contient deux fois plus de dl-rorgestrel que de lévonorgestrel,
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Lorsque scules des pilules faiblement dosées contenant 30 ug d'éthinylestradiol
et 150 ug de lévonorgestrel (0u 300 ug de dl-norgestrel) sont disponibles :
e prendre une première dose de quatre pilules des que possible mais au
plus tard 72 heures après le rapport non protégé. Prendre quatre autres
pilules 12 heures plus tard.
2. Des données récentes montrent qu'un schéma hormonal de substitution
composé de pilules ne contenant que du lévonorgestrel est aussi efficace que le
schéma Yuzpe tout en ayant sensiblement moins d'effets secondaires. Lorsque
des pilules contenant 750 pg (0,75 mg) de lévonorgestrel sont disponibles :
e prendre une première dose d'une pilule dès que possible mais au plus tard
72 heures après le rapport non protégé. Prendre une autre pilule 12
heures plus tard.
Lorsque seuls des contraceptifs purement progestatifs contenant 30 pg de
lévonorgestrel sont disponibles :
e prendre une premiere dose de vingt-cing pilules dés que possible mais au
plus tard 72 heures apres le rapport non protégé. Prendre une deuxiéme
dose de vingt-cinq pilules 12 heures plus tard.
Lorsque seuls des contraceptifs purement progestatifs contenant 75 pg de dl-
norgestrel sont disponibles :
e prendre une première dose de vingt pilules dès que possible mais au plus
tard 72 heures après le rapport non protégé. Prendre une deuxième dose
de vingt pilules 12 heures plus tard.
Quel que soit le schéma d'administration, ne pas différer le traitement indûment
car la méthode peut devenir moins efficace à la longue.
Mode d’action
Le mécanisme d'action des pilules contraceptives d'urgence n'a pas été
clairement établi. Plusieurs études ont montré que les pilules contraceptives
d'urgence pouvaient inhiber ou retarder l'ovulation. Il a aussi été suggéré que les
pilules contraceptives d'urgence pouvaient prévenir l'implantation en modifiant
l'endomètre. Cependant, les preuves des effets sur l'endomètre sont partagées
et il n'est pas certain que les altérations de l'endomètre observées dans
certaines études suffisent à prévenir l'implantation. Les pilules contraceptives
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d'urgence peuvent aussi prévenir la fécondation ou le transport des
spermatozoïdes ou des ovules mais 1l n'existe pas de données sur ces
mécanismes possibles. Les pilules contraceptives d'urgence n'interrompent pas
la grossesse et elles ne servent donc pas à avorter.
Efficacité
Aprés un seul rapport sexuel non protégé, le schéma Yuzpe échoue chez
environ 2 pour cent des femmes qui l'utilisent correctement (la probabilité d'une
grossesse est approximativement multipliée par quatre lorsque le schéma n'est
pas utilisé) (Trussell J et al., 1996). Le schéma purement progestatif est tout
aussi efficace (OMS, 1998).
Dans l'ensemble, les pilules contraceptives d'urgence sont moins
efficaces que les méthodes contraceptives régulières. Le taux de grossesse
associé aux pilules contraceptives d'urgence reposant sur une utilisation unique,
il ne peut être directement comparé aux taux d'échec des contraceptifs
réguliers, qui représentent le risque d'échec sur des périodes d'utilisation
prolongées chez des femmes avant des rapports sexuels réguliers. Si les pilules
contraceptives d'urgence étaient utilisées fréquemment, le taux d'échec sur une
année complete d'utilisation serait plus élevé que celui des contraceptifs
hormonaux réguliers. Ce n'est là que l'une des raisons pour lesquelles les pilules
contraceptives d'urgence ne doivent pas être utilisées régulièrement.
Les effets secondaires et leur prise en charge
e Nausces : Surviennent chez la moitié environ des patientes qui
utilisent les pilules contraceptives d'urgence combinées mais ne
durent d'ordinaire pas plus de 24 heures. Environ 20 pour cent des
femmes qui utilisent des pilules contraceptives d'urgence purement
progestatives ont des nausées.
Prise en charge : Prendre les pilules pendant un repas ou au
coucher peut aider à réduire les nausées. L'administration
prophylactique d'un antiémétique a effectivement réduit les
nausées chez certaines femmes. Cependant, comme il est
impossible de prévoir quelles femmes seront soulagées par la
prise prophylactique d'un antiémétique et que l'administration
de ce medicament coûte cher, usage prophylactique
systématique n'est pas recommandé là où les ressources sont
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limitées. Des antiémétiques peuvent toutefois être donnés à titre
prophylactique à des femmes qui ont déjà eu des nausées
lorsqu'elles ont utilisé des méthodes hormonales de
contraception, y compris des pilules contraceptives d'urgence.
Des antiémétiques administrés après l'apparition des nausées
n'auront probablement aucun effet.
® Vomissements : Surviennent chez 20 pour cent environ des femmes
qui utilisent les pilules contraceptives d'urgence combinées, et chez
5 pour cent environ de celles qui utilisent des pilules contraceptives
d'urgence purement progestatives.
Prise en charge : Si les vomissements surviennent dans les
deux heures suivant la prise des pilules contraceptives
d'urgence, la dose doit être renouvelée. En cas de
vomissements graves, la nouvelle dose de pilules peut être
administrée par voie vaginale.
® Saignements utérins irréguliers : Chez certaines femmes, la prise
de pilules contraceptives d'urgence peut entraîner des pertes de
sang minimes. La majorité des femmes ont leurs règles à temps ou
légèrement à l'avance.
Prise en charge : Si les règles ont plus d'une semaine de
retard, un test de grossesse doit être effectué,
a Les autres effets secondaires des pilules contraceptives d'urgence
sont les suivants : tension douloureuse des seins, céphalée, vertige
et fatigue. Ces effets secondaires ne durent généralement pas plus
de 24 heures. L'aspirine ou un autre antalgique en vente libre peut
être utilisé pour réduire le désagrément des céphalées ou de la
tension douloureuse des seins
Hormis ces effets secondaires, l'utilisation de pilules contraceptives
d'urgence n'a pas d'effets médicaux indésirables connus.
Critères de recevabilité
L'OMS a énoncé des critères de recevabilité médicale pour l'utilisation
des pilules contraceptives d'urgence qui reposent sur les risques et avantages
relatifs pour la santé de la méthode pour les femmes dans des conditions
données (voir à l'Appendice 1 la description de la méthodologie utilisée).
Piha fT.
Hn
La seule contre-indication à l'utilisation des pilules contraceptives
d'urgence est la grossesse. Les pilules contraceptives d'urgence ne doivent pas
Être données à une femme dont la grossesse est confirmée, ne serait-ce que
parce qu'elles seront inefficaces.
Toutefois, si une femme chez qui une grossesse ne peut être absolument
exclue souhaite utiliser des pilules contraceptives d'urgence, elle peut y être
autorisée à condition d'être clairement mformée pendant la séance de conseil
que le traitement n'aura aucun effet si elle est déjà enceinte.
Compte tenu des résultats des études faites avec des contraceptifs oraux
fortement dosés (qui sont identiques aux pilules contraceptives d'urgence), les
experts pensent que ni la femme enceinte ni le foetus ne courent aucun danger
si des pilules contraceptives d'urgence sont utilisées par inadvertance au début
de la grossesse.
L'utilisation des pilules contraceptives d'urgence n'ont pas d'autre contre-
indication médicale connue. Le dosage des hormones utilisées pour la
contraception d'urgence est relativement faible et les pilules sont utilisées
pendant une courte période de sorte que les contre-indications associées à
l'utilisation régulière de contraceptifs oraux combinés et de pilules purement
progestatives ne s'appliquent pas aux pilules contraceptives d'urgence.
Tri des patientes
А. Ecarter l'éventualité d'une grossesse chez la patiente, comme suit :
e déterminer la date des dernières règles et s'assurer qu'elles étaient
normales ;
® déterminer la date du premier et du dernier rapports sexuels non
protégés depuis les dernières règles pour vérifier que la patiente
n'a pas dépassé le délai des 72 heures du traitement.
В. …— D'autres examens de santé tels que des épreuves de laboratoire, un
examen pelvien, etc. ne sont nécessaires que dans l'éventualité d'une grossesse
mais ces actes peuvent être proposés dans le cadre des soins de santé
reproductive systématiques, s'ils sont indiqués médicalement ou souhaités par la
patiente. Les dispensateurs doivent saisir cette occasion pour demander à la
patiente s1 elle utilise une méthode de contraception régulière et lui donner des
conseils sur les méthodes possibles de planification familiale.
J
La
Conseil
Comme pour toute méthode contraceptive, les pilules contraceptives
d'urgence doivent être fournies d'une manière qui respecte la patiente et
réponde à ses besoins en informations et en soins. Pendant les séances de
conseil, les dispensateurs doivent rassurer toutes les patientes, quels que soient
leur Âge et leur état civil, sur le caractère confidentiel de toutes les informations.
Les dispensateurs doivent aussi soutenir autant que possible les patientes dans
leur choix ct ne pas porter de jugement ni marquer leur désapprobation par des
gestes ou des expressions du visage en parlant des pilules contraceptives
d'urgence. Par leur attitude favorable, ils encourageront l'observance du
schéma et prépareront la voie pour un conseil ultérieur sur la contraception
régulière et la prévention des MST.
Chaque fois que cela est possible, veiller à ce que les séances de conseil
se tiennent dans un environnement privé et accueillant. Là où il est difficile de
préserver l'intimité (dans une pharmacie, par exemple), donner avec les pilules
contraceptives d'urgence des instructions verbales et une notice d'emploi et
demander à la patiente de contacter un service de soins de santé ou de
planification familiale pour obtenir des conseils sur les méthodes de
contraception régulières.
Les conseils spéciaux aux patientes sur l'emploi des pilules contraceptives
d'urgence porteront sur les points suivants :
Le stress : Les patientes peuvent être particulièrement inquiètes après
des rapports non protégés par peur d'une grossesse — crainte de dépasser
le délai de 72 heures pour la contraception hormonale d'urgence — gêne
de n'avoir pas pris les précautions voulues — d'avoir une activité sexuelle
— à cause du traumatisme lié au viol — inquiétude liée aux MST et au
SIDA, ou en raison de plusieurs de ces facteurs. I] est donc
particulièrement important, pendant ces séances de conseil, de réserver
un bon accueil aux patientes.
Utilisation fréquente : Insister sur le fait que les pilules contraceptives
d'urgence ne doivent être utilisées qu'en cas d'urgence. Il n'est pas
recommandé d'en faire un usage systématique à cause du risque d'échec
plus élevé qu'avec les contraceptifs réguliers et du risque accru d'effets
secondaires. Si l'utilisation fréquente des pilules contraceptives d'urgence
pta,
est déconseillée, leur utilisation répétée ne présente aucun risque pour la
santé et elle ne devrait jamais être avancée comme raison de refuser
l'accés d'une femme à ce traitement.
VIH et MST : Les patientes peuvent être très préoccupées par une
éventuelle infection, spécialement après un rapport avec un nouveau
partenaire ou en cas de viol. Le conseil sur ce sujet doit être accompagné
d'un diagnostic des MST (ou de l'acheminement de la patiente vers un
service spécialisé), ainsi que d'informations sur la prévention des MST et
du VIH. Les patientes doivent être sensibilisées au fait que les pilules
contraceptives d'urgence n'offrent aucune protection contre les MST,
VIH compris.
Conseils concernant d'autres méthodes de contraception : Chaque
fois que cela est possible, les patientes qui demandent des pilules
contraceptives d'urgence doivent aussi se voir proposer des informations
et des services pour une contraception régulière. Toutes les patientes,
cependant, ne souhaitent pas recevoir des conseils en matière de
contraception au moment d'un traitement contraceptif d'urgence. S'il est
recommandé de dispenser des conseils sur l'emploi de contraceptifs
réguliers à toutes les patientes sollicitant une contraception d'urgence, la
fourniture des contraceptifs d'urgence ne doit pas être subordonnée à ces
conseils. Les patientes désireuses de connaître d'autres méthodes doivent
recevoir des informations et des conseils lors de leur consultation pour la
contraception d'urgence ou lors d'un contrôle ultérieur fixé à un moment
mieux adapté. Si la demande de contraception d'urgence est motivée par
l'échec d'une méthode de contraception régulière, la raison de l'échec et
la façon de l'éviter à l'avenir doivent être discutées.
Information des patientes
S'assurer que la patiente ne souhaite pas être enceinte et qu'elle
comprend qu'une grossesse demeure possible même après un traitement
par des pilules contraceptives d'urgence. Expliquer qu'il n'y a pas lieu de
craindre que les pilules contraceptives d'urgence nuisent au foetus si le
traitement ne réussissait pas à prévenir la grossesse.
Expliquer comment 1l convient de prendre les pilules contraceptives
d'urgence. Conseiller aux patientes de ne pas prendre plus de pilules que
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le schéma ne l'exige, ce qui pourrait augmenter les effets secondaires
sans pour autant accroître l'efficacité du traitement.
Décrire les effets secondaires courants. Les conseils préalables aident les
femmes à savoir ce qu'elles peuvent attendre et à mieux tolérer les effets
secondaires.
Dire à la patiente qu'en prenant les pilules avec un verre de lait ou une
collation, elle réduira les nausées. Aider la patiente à choisir le meilleur
moment pour la première dose afin qu'elle puisse prendre commodément
la deuxième dose 12 heures plus tard. La première dose, cependant, ne
doit pas être différée indûment car l'efficacité peut baisser
progressivement.
Expliquer qu'il convient de renouveler la dose s1 la patiente vomit dans les
deux heures suivant la prise des pilules contraceptives d'urgence. En cas
de vomissements graves, la nouvelle dose peut être administrée par voie
vaginale.
S'assurer que la patiente comprend que les pilules contraceptives
d'urgence ne la protégeront pas d'une grossesse si elle a des rapports
sexuels non protégés dans les jours ou les semaines suivant le traitement.
C'est là une erreur courante. Conseiller à la patiente d'utiliser une
méthode locale telle qu'un préservatif jusqu'à la fin de son cycle. Elle
adoptera une méthode contraceptive différente au début du cycle suivant.
Expliquer qu'en principe les pilules contraceptives d'urgence ne
déclenchent pas les règles immédiatement. C'est là une autre erreur
courante et la patiente doit Être prévenue que ses règles peuvent
commencer quelques jours plus tôt ou plus tard que normalement.
Dire à la patiente de revenir ou de consulter un dispensaire spécialisé
(selon le cas) si ses règles ont plus d'une semaine de retard et si quelque
chose l'inquiète ; ou dès que possible après le début de ses règles pour
une contraception régulière, si elle le souhaite.
Utiliser une notice d'emploi simple ou des instructions illustrées pour-aider
à renforcer les messages importants concernant l'utilisation appropriée
des pilules contraceptives d'urgence.
Er
; vo
+
E.
Suivi
S1 la patiente a déjà adopté une méthode de contraception régulière et
qu'elle souhaite continuer à utiliser cette méthode, aucun suivi n'est nécessaire
sauf en cas de retard des règles ou si la patiente pense qu'elle est enceinte, ou a
d'autres motifs d'inquiétude.
Pendant le contrôle ultérieur :
G
C
enregistrer les données menstruelles de la patiente pour confirmer
qu'elle n'est pas enceinte (en cas de doute, faire un test de
grossesse) :
envisager les diverses méthodes contraceptives possibles, selon le
cas ;
le cas échéant, fournir la méthode contraceptive choisie par la
femme.
En cas d'échec des pilules contraceptives d'urgence et si la patiente est
enceinte :
О
lui indiquer les autres possibilités et lui dire de choisir celle qui
correspond le mieux à sa situation. Sa décision doit être respectée
et soutenue. Adresser la patiente à d'autres dispensateurs de
services, selon le cas ;
si la patiente décide de mener sa grossesse à terme, la rassurer en
lui disant qu'aucun effet tératogène n'a été observé après
l'utilisation de pilules contraceptives d'urgence ;
les pilules contraceptives d'urgence ne sont pas susceptibles, en
soi, d'accroître le risque de grossesse extra-utérine. Toutefois, pour
diverses raisons, le pourcentage des grossesses extra-utérines peut
être plus élevé parmi les femmes chez qui les pilules
contraceptives d'urgence ont échoué que parmi les femmes ayant
eu une grossesse normale. Les dispensateurs doivent être formés
pour écarter l'éventualité d'une grossesse extra-utérine dans tous
les cas d'échec des pilules contraceptives d'urgence.
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Choix d'un produit
|. Les produits tels que Tetragynon/PC4, Néo-Primovlar4/E-Gen-C, ou
Fertilan (schéma Yuzpe) et Postinor-2 (lévonorgestrel) sont conditionnés
spécialement pour la contraception d'urgence mais ils ne sont actuellement
enregistrés que dans un petit nombre de pays. Ils présentent des avantages pour
la prestation des services car, étant spécifiquement destinés à la contraception
d'urgence, ils contiennent un mode d'emploi et des instructions concernant le
nombre voulu de pilules. Ils facilitent la prestation de la contraception d'urgence
par les pharmacies et les programmes de marketing social.
2. — En l'absence de pilules spécialement conditionnées, cependant, la
contraception d'urgence peut être assurée au moyen des contraceptifs oraux
combines (COC) disponibles de plusieurs manières. (Le Tableau 2 donne les
formulations et les doses nécessaires a cette fin.)
O 4 pilules tortement dosées ou $ pilules faiblement dosées de COC
peuvent être conditionnées dans un emballage approprié et
spécialement étiqueté pour la contraception d'urgence.
e Une plaquette de pilules peut étre découpée en bandes de 4 pilules
fortement dosées ou de $ pilules faiblement dosées de COC,
distribuées dans des enveloppes avec un mode d'emploi pour la
contraception d'urgence.
Ct Les patientes peuvent recevoir une plaquette entière de COC avec
un mode d'emploi pour la contraception d'urgence.
Les contraceptifs oraux combinés étant faciles à obtenir dans la plupart
des pays, ils constituent un moyen pratique et peu coûteux d'accès à la
contraception d'urgence. Pour éviter toute confusion, le mode d'emploi doit
toujours être clair et 1l faut veiller tout spécialement à éviter les erreurs lors du
reconditionnement des contraceptifs oraux combinés.
Adoption d'une méthode de contraception réoulière après l'emploi de
<
pilules contraceptives d ‘urgence
Le préservatif peut être utilisé immédiatement.
Le diaphragme peut être utilisé immédiatement.
Les mousses et films spermicides peuvent être utilisés
immédiatement.
bg
adora
Les contraceptifs oraux doivent être pris au plus tard à partir du 5ème
jour après le début du cycle menstruel suivant (ou conformément au mode
d'emploi du type de pilule utilisée).
Les contraceptifs injectables doivent être administrés au pius tard 7
jours après le début du cycle menstruel suivant.
Les DIU doivent être posés pendant le cycle menstruel suivant. (Si la
patiente a l'intention d'utiliser un DIU comme méthode de longue durée et
qu'elle satisfait aux critères de recevabilité pour l'utilisation d'un DIU, la
pose d'urgence d'un DIU au cuivre peut remplacer l'utilisation de pilules
contraceptives d'urgence.)
La planification familiale naturelle doit commencer après le début des
règles s'il n'y a pas de saignements irréguliers. S1 cette méthode est
nouvelle pour la patiente, elle doit bénéficier d'un conseil pour bien
connaître la manière de la pratiquer.
Les implants doivent être donnés dans les 7 jours suivant le début du
cycle menstruel suivant.
La stérilisation ne doit être pratiquée que lorsqu'il est établi que cette
méthode a été librement choisie et que la patiente est parfaitement
consciente de l'enjeu. Il est néanmoins recommandé de dissuader les
patientes de prendre cette décision sous l'effet du stress d'ordinaire associé
à l'utilisation des pilules contraceptives d'urgence.
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