HAS V2 Mode d'emploi

Evaluation des pratiques professionnelles
en établissement de santé
Modalités pratiques d’organisation et de validation
de l’EPP dans les établissements de santé publics
et privés participant au service public hospitalier
Service évaluation des pratiques
Version 0 – octobre 2006
Introduction
Les médecins sont tenus, depuis 2004, à une obligation d’évaluation des pratiques
professionnelles (EPP)1. Le dispositif réglementaire est maintenant complet. La Haute
Autorité de santé (HAS) propose ce document « mode d’emploi » de l’EPP en établissement
de santé afin de donner aux praticiens exerçant en secteur hospitalier, une vision globale
des différents dispositifs à mettre en œuvre (EPP, FMC, accréditation des médecins,
certification des établissements) dans le contexte plus général des réformes hospitalières en
cours.
Ce document complète les publications récentes de la HAS sur le même sujet2. Il a été
élaboré en association avec les professionnels représentés par les conférences nationales
des commissions et conférences médicales d’établissement (CME)3. Il a pour but de
présenter les modalités pratiques d’organisation et de validation de l’EPP dans les
établissements publics ou participant au service public hospitalier pour lesquels les
dispositions réglementaires sont précisées.
Organisation de l’EPP dans les établissement de santé publics et
privés participant au service public hospitalier
I. LES MEDECINS
Tout médecin hospitalier doit satisfaire l’obligation légale d’EPP au cours d’une période
maximale de 5 ans4. L’EPP consiste en « l’analyse de la pratique professionnelle en
référence à des recommandations et selon une méthode élaborée ou validée par la HAS et
inclut la mise en œuvre et le suivi d’actions d’amélioration » 5.
Le dispositif d’évaluation des pratiques proposé par la HAS a une finalité formative (se
rapprochant du « formative assessment » des anglo-saxons) et non pas sanctionnante ou
normative. Cela signifie que l’EPP consacre l’engagement des médecins dans une
dynamique d’amélioration des pratiques. En aucune manière, il ne s’agit d’une « procédure
de vérification » de ces pratiques à échéances régulières.
Pour satisfaire cette nouvelle obligation, la HAS a retenu un dispositif volontairement
diversifié de manière à ce que chaque médecin puisse choisir la modalité la plus adaptée à
son mode d’exercice. De plus, la HAS s’est attachée à ce que la définition des critères
retenus pour déterminer l’éligibilité des actions au titre de l’EPP permette la valorisation des
démarches d’évaluation de la qualité déjà réalisées dans de nombreux établissements, en
particulier dans le cadre de la certification version 2 (V2).
1
Loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l’assur ance maladie. [Art. 14] (CSP Art. L 4133-1-1).
Notamment, en lien sur le site Internet de la HAS : « Evaluation des pratiques professionnelles – Dossier de
presse, actualisation mars 2006 » et « L’évaluation des pratiques professionnelles dans le cadre de l’accréditation
des établissements de santé – juin 2005 ».
3
Conférences Nationales des Présidents des CME de CHU, CHG, CHS et PSPH –Cf. remerciements en page
18.
4
Le décret n° 2006-653 du 2 juin 2006 relatif à l’é valuation des pratiques professionnelles précise que la période
quinquennale court à compter de la date d’installation des conseils régionaux de FMC (CRFMC) ; les
programmes d’évaluation de pratiques déjà réalisés ou en cours seront pris en compte dès l’installation des
CRFMC.
5
Décret 2005-346 du 14 avril 2005 relatif à l’évaluation des pratiques professionnelles (CSP Art. D 4133-23).
2
HAS/Service évaluation des pratiques/Version 0 - Octobre 2006
-2-
Si la validation de cette obligation est, par définition légale, individuelle, sa réalisation en
établissement de santé n’a le plus souvent de sens que dans le cadre d’un travail d’équipe
mono ou pluridisciplinaire ou encore pluriprofessionnelle.
Les médecins en établissements de santé pourront réaliser leur EPP selon deux voies :
- soit dans le cadre d’une organisation interne à l’établissement, dans leur service ou leur
pôle d’activité ou encore de manière transversale ;
- soit avec l’aide d’organismes agréés (OA) par la HAS pour concourir à l’EPP.
Depuis 2005, la certification V2 des établissements de santé a impulsé de nombreuses
démarches d’EPP ; elles pourront bien évidemment être validées par les médecins engagés
au titre de leur obligation individuelle d’EPP. Réciproquement, les programmes d’EPP dans
lesquels les médecins vont progressivement s’engager dans les cinq ans à venir, au titre de
leur obligation individuelle, pourront être présentées lors de la procédure de certification de
leur établissement afin de répondre aux références du manuel de certification concernant
l’évaluation des pratiques et la dynamique d’amélioration. Cette valorisation de toutes les
démarches d’EPP au sein de l’établissement, à travers la certification V2, conforte la
cohérence des dispositifs dont l’objectif essentiel est l’amélioration de la qualité des soins et
la prévention des risques médicaux.
Certains médecins ou équipes médicales pourront aussi choisir de s’engager dans le
dispositif volontaire d’accréditation des médecins6,7 qui concerne certaines spécialités dites à
risque. Les médecins accrédités à l’issue d’une procédure qui comprend la déclaration des
événements porteurs de risques médicaux et la mise en oeuvre de recommandations visant
à les prévenir, seront déclarés avoir satisfait ipso facto leur obligation d’EPP. L’accréditation
est valable pour une durée de quatre ans.
Il faut noter que EPP et FMC sont étroitement liées, l’EPP permettant en effet aux médecins
de valider une partie8 de leur FMC quinquennale également obligatoire.
Ainsi, les médecins peuvent choisir les modalités de réalisation de leur EPP. La HAS,
comme elle s’y était engagée à l’occasion des réunions régionales sur l’EPP en
établissement de santé, s’est attachée à rendre opérationnelles les passerelles entre les
différentes options : EPP, certification V2, accréditation des médecins.
Les praticiens choisissent eux-mêmes les activités sur lesquelles vont porter l’évaluation
ainsi que la manière de les évaluer. Il faut rappeler la position de la HAS qui est de
développer, en partenariat avec les professionnels, une évaluation intégrée (et non pas
surajoutée) à l’exercice clinique. Ainsi, il doit devenir de plus en plus habituel pour les
équipes médicales d’analyser les données de leurs pratiques. De ce point de vue, l’objectif
de la HAS n’est pas tant de promouvoir des méthodes d’évaluation que d’organiser des
modalités d’exercice clinique qui portent en elles-mêmes leur volet d’évaluation.
6
Loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l’assur ance maladie [Art. 16].
Décret n° 2006-909 du 21 juillet 2006 relatif à l’ accréditation de la qualité de la pratique professionnelle des
médecins et des équipes médicales exerçant en établissements de santé.
8
L’EPP permet de valider 100 crédits sur les 250 requis pour la validation de la FMC- Arrêté du 13 juillet 2006
portant homologation des règles de validation de la formation médicale continue.
7
HAS/Service évaluation des pratiques/Version 0 - Octobre 2006
-3-
II. LA COMMISSION MEDICALE D’ETABLISSEMENT (CME)
En matière d’évaluation des pratiques, la CME a pour rôle :
- d’organiser, en coordination avec les autres instances, l’EPP au sein de l’établissement9 ;
- de délivrer les certificats individuels d’accomplissement de chaque EPP réalisée par les
médecins10 ;
- de communiquer la liste des organismes agréés pour concourir à l’EPP (OA EPP) aux
médecins intéressés11.
La CME comporte au moins une sous commission spécialisée qui participe à l’élaboration de
la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins12, incluant
l’évaluation des pratiques13. Dans ce cadre réglementaire et en fonction de la taille ou des
statuts de l’établissement, chaque CME pourra choisir de faire traiter les questions relatives
à l’évaluation par cette sous-commission ou de mettre en place une sous-commission
spécialisée EPP. Au vu des liens forts unissant EPP et FMC, il peut être souhaitable que
cette même sous-commission gère ces deux aspects de la vie professionnelle des
médecins.
Validation de l’EPP dans les établissements de santé publics et
privés participant au service public hospitalier
C’est la CME qui certifie, en formation restreinte, l’accomplissement de chaque EPP
réalisée par les médecins14, après avoir pris connaissance, le cas échéant, des conclusions
des organismes agréés (OA) chargés de l’évaluation des pratiques.
Lorsque ces évaluations n’ont pas été conduites avec le concours d’un OA, la CME délivre
les certificats après avis d’un médecin expert extérieur à l’établissement15 désigné selon des
modalités définies par la HAS (annexe 4).
Si une sous-commission EPP de la CME a été créée dans l’établissement comme évoqué
plus haut, le médecin expert extérieur est associé aux travaux de cette sous-commission ou
de son équivalent afin de donner son avis.
1. LA SOUS-COMMISSION SPECIALISEE – EPP OU EQUIVALENT
1.1. Composition
La sous-commission EPP ou équivalent pourra notamment comporter, outre ses membres
de droit16 :
- des praticiens désignés en son sein par la CME ;
9
Décret 2005-346 du 14 avril 2005 relatif à l’évaluation des pratiques professionnelles.
Décret n° 2006-550 du 15 mai 2006 relatif aux sous -commissions de la commission médicale d’établissement
(CSP Art. R 6144-1).
11
CSP Art. D 4133-25.
12
Ordonnance 2005-406 du 2 mai 2005 simplifiant le régime juridique des établissements de santé (CSP Art.
L 6144-1).
13
Décret n° 2006-550 du 15 mai 2006 relatif aux sous -commissions de la commission médicale d’établissement
(CSP Art. R 6144-30-1).
14
CSP Art. R.6144-1 modifié par le décret n° 2006-550 d u 15 mai 2006 relatifs aux sous-commissions de la
commission médicale d’établissement.
15
Dans les établissements publics de santé, le médecin expert extérieur est un praticien hospitalier.
16
Décret n° 2006-550 du 15 mai 2006 relatif aux sous -commissions de la commission médicale d’établissement
10
HAS/Service évaluation des pratiques/Version 0 - Octobre 2006
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des praticiens dont l’avis est nécessaire à l’exercice de ses missions en raison d’une
qualification, d’une compétence ou d’une expérience particulière en matière d’évaluation,
de qualité des soins, de gestion des risques ou de FMC ;
le (ou les) médecin(s) expert(s) extérieur(s).
-
-
La sous-commission pourra inviter si besoin des professionnels de santé non médecins.
1.2. Mission
La mission de la sous-commission EPP (ou équivalent) est double :
valider (et surtout valoriser) les programmes réalisés en interne par les praticiens et/ou
les équipes ;
- servir de lieu d’échanges autour de ces démarches d’évaluation/amélioration des
pratiques notamment pour envisager les développements ultérieurs.
-
Pour ce faire, la sous-commission recense les programmes d’EPP réalisés dans
l’établissement et organise, en présence du médecin expert extérieur, des séances de
présentation/discussion des programmes réalisés en interne. Ainsi, le médecin expert
extérieur siégeant dans la sous-commission EPP sera à même de transmettre à la CME
des avis et recommandations afin que cette dernière puisse délivrer le certificat d’EPP à
chaque médecin engagé.
Le rôle de la sous-commission est d’autant plus important qu’elle devra :
- informer les professionnels et les institutionnels du suivi du programme d’EPP de
l’établissement ;
- conseiller les praticiens quant aux passerelles et équivalences autour de l’EPP,
notamment en matière de FMC ;
- veiller à l’intégration de ces programmes d’évaluation dans le projet médical ainsi que
dans la procédure de certification V2 de leur établissement ;
- apprécier l’impact des mesures d’amélioration mises en œuvre.
Afin d’optimiser la politique EPP dans l’établissement, il est évidemment indispensable que
la sous-commission EPP soit informée, même si cela ne relève pas de sa compétence :
- des programmes effectués avec le concours d’OA qui adressent leurs conclusion à la
CME17 ;
- de l’engagement des médecins et équipes médicales dans la procédure d’accréditation
(spécialités dites à risque) et de la suite donnée à cette demande – dans ce cadre, c’est
la HAS qui délivre un certificat d’accréditation aux médecins à titre individuel et cette
accréditation est notifiée à la CME ainsi qu’au CRFMC18.
La sous-commission élabore un programme annuel de travail et peut formuler des
recommandations en matière de formation des professionnels. Elle rend compte à la CME
de ses activités et analyses dans un rapport annuel.
Le secrétariat de la sous-commission est assuré à la diligence du directeur de
l’établissement19.
17
Décret n° 2006-550 du 15 mai 2006 relatif aux sous -commissions de la commission médicale d’établissement
(CSP Art. R 6144-1).
18
Le décret n° 2006-909 du 21 juillet 2006 relatif à l’accréditation précise en outre que la HAS doit informer de la
demande d’accréditation et des suites, la caisse nationale d’assurance maladie et la caisse primaire d’assurance
maladie dans le ressort de laquelle le médecin exerce son activité.
19
Décret n° 2006-550 du 15 mai 2006 relatifs aux sou s-commissions de la commission médicale d’établissement
HAS/Service évaluation des pratiques/Version 0 - Octobre 2006
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2. LE MEDECIN EXPERT EXTERIEUR
2.1. Désignation
La CME choisit, après s’être assurée de l’absence de conflits d’intérêt, sur la liste arrêtée par
la HAS (annexe 4), le ou les médecin(s) expert(s) extérieur(s)20 qu’elle souhaite solliciter
pour assurer ce « regard extérieur » dont on connaît l’importance en matière d’évaluation.
2.2. Rôle
Au sein de la sous-commission EPP, le rôle du médecin expert extérieur est d’être le garant
de la procédure de validation des programmes ou actions d’EPP et de favoriser
l’harmonisation de ces démarches entre les établissements. A cette fin, les médecins experts
extérieurs figurant sur la liste bénéficieront d’une formation ciblée.
Au-delà de la validation des programmes, la dimension de valorisation du travail des équipes
sera un des éléments essentiels de sa mission au même titre que les suggestions qu’il
pourrait être amené à proposer. Ainsi, il confrontera son expérience en la matière avec ses
confrères rencontrés à l’occasion de la séance de présentation des programmes, pour
discuter des développements ultérieurs possibles ou déjà envisagés. Il favorisera aussi,
dans le respect des règles de confidentialité, la communication entre les établissements et
d’éventuels échanges de programmes et protocoles d’évaluation / amélioration.
En cette phase de montée en charge du dispositif EPP, l’expert extérieur a également un
rôle essentiel à jouer en matière de communication et d’information des professionnels sur
l’EPP telle que proposée par la HAS.
En pratique
Il revient à la sous-commission EPP (ou équivalent) de :
- recenser les programmes d’EPP réalisés dans l’établissement,
- assister, le cas échéant, les professionnels pour la conception et la mise en œuvre des
démarches,
- proposer à chaque praticien engagé, un calendrier de validation de leur EPP,
- organiser, en présence du médecin expert extérieur, des séances de présentation /
discussion des programmes réalisés en interne, avec comme support les fiches de
synthèse proposées par la HAS (annexe 2), et tout autre document contributif éventuel
fourni par les équipes (rapports de synthèse, publications …) ainsi que les conclusions
de la procédure de certification si le projet était concerné.
Au sein de cette structure, le médecin expert extérieur donnera son avis (annexe 3) sur :
- l’éligibilité au titre de l’EPP, des programmes et actions présentés .
- l’implication des praticiens sollicitant la validation individuelle de leur obligation d’EPP.
Cet avis concernant les programmes d’EPP réalisés en interne est transmis à la CME qui, in
fine, délivre, à chaque médecin, le certificat d’accomplissement d’EPP qui sera signé par son
président.
Une copie de ce certificat est adressée au conseil régional de la formation médicale
continue. Enfin, le CRFMC en informe le conseil départemental de l’ordre des médecins
qui délivre l’attestation au médecin concerné.
20
Praticien hospitalier pour les établissements publics
HAS/Service évaluation des pratiques/Version 0 - Octobre 2006
-6-
Conclusion
La HAS par ce document a souhaité préciser les modalités pratiques de réalisation de l’EPP
en établissement de santé ainsi que son positionnement dans la démarche globale
d’amélioration de la qualité des soins délivrés au patient. L’établissement par la certification
V2 d’une part et les praticiens avec l’EPP d’autre part, participent ensemble à l’atteinte d’un
objectif qualité commun mesuré et lisible par les professionnels et les patients.
Concernant les médecins, le rôle de la CME est essentiel pour organiser et valider
l’évaluation des pratiques en établissement de santé et en assurer le déploiement dans le
cadre des pôles d’activité (annexe 5).
Une première période quinquennale au cours de laquelle chaque médecin devra manifester
son engagement dans l’EPP, est donc ouverte. Durant cette période, la HAS assurera le
suivi de la montée en charge du dispositif et proposera, après concertation avec les
professionnels, les adaptations nécessaires au développement de la politique d’évaluation.
HAS/Service évaluation des pratiques/Version 0 - Octobre 2006
-7-
ANNEXE 1
CIRCUIT DE VALIDATION DES EPP AU NIVEAU DE L’ETABLISSEMENT
Sous
Commission
EPP
(1) EPP
réalisées en interne
et
Médecin
Expert
Extérieur
C
M
E
(2) EPP
Organismes Agréés
(4)
(3) Accréditation
Médecins/équipes
Spécialités à risque
HAS
(1) EPP réalisées en interne dans l’établissement et qui seront validées par la CME après avis du
médecin expert extérieur.
(2) EPP conduites avec le concours d’un organisme agréé.
(3) Les médecins accrédités seront déclarés avoir satisfait ipso facto à leur obligation d’EPP.
(4) CME, en formation restreinte.
HAS/Service évaluation des pratiques/Version 0 - Octobre 2006
-8-
ANNEXE 2
Evaluation des Pratiques Professionnelles (EPP)
en établissement de santé
Fiche synthèse de présentation des actions/programmes d’EPP
Ce document est proposé par la HAS dans le cadre de la procédure de validation individuelle des
démarches d’EPP réalisées en établissement de santé.
Ce support dont le format a été voulu le plus simple possible, a été validé le 17 mai 2006 par le
Groupe Contact national comportant outre la HAS, la représentation des CME, des trois CNFMC, des
URML, de l’Ordre des Médecins et de la Conférence des Doyens.
Les 3 feuillets doivent être renseignés par le médecin responsable du projet. Chaque médecin engagé
dans le programme doit remplir personnellement la fiche 3 d’engagement individuel. L’ensemble des
documents doivent être adressés à la sous-commission de la CME en charge de l’EPP
Service Evaluation des Pratiques
Version 1.1 - juin 2006
HAS/Service évaluation des pratiques/Version 0 - Octobre 2006
-9-
ACTION/PROGRAMME D'EPP
IDENTIFICATION
ÉTABLISSEMENT :
NOM DE L’ACTION OU PROGRAMME :
Démarche réalisée dans le cadre de la certification V2 :
OUI
NON
MÉDECIN(S) RESPONSABLE (S) DE L'ACTION / DU PROGRAMME
Nom, prénom :
Discipline :
Adresse professionnelle :
Téléphone :
Fax :
E mail :
LISTE DES MÉDECINS ENGAGÉS (nom, prénom, adresse professionnelle, spécialité)
Le cas échéant, liste des autres professionnels, en précisant leur métier
HAS/Service évaluation des pratiques/Version 0 - Octobre 2006
- 10 -
ACTION PROGRAMME D’EPP
DESCRIPTION
Ce descriptif général de l'action, commun à tous les médecins engagés,
est rédigé par le(s) responsable(s) de l'action en liaison avec la CME
Domaine / thématique choisie
Fréquence, marge d'amélioration possible, faisabilité en terme de moyens, de recommandations...
Calendrier
Date de début de la démarche, durée, étapes intermédiaires…
Mode de recueil et d'analyse des données (individuelles ou collectives)
Préciser le cas échéant, la méthode d’EPP utilisée (audit, revue de pertinence, chemin clinique, revue de morbi-mortalité,
indicateurs, autres…)
Référence(s) et/ou recommandations utilisée(s)
Origine, date, niveau de preuve, modalités de mise à la disposition des médecins engagés dans le programme
Résultats obtenus
Points forts observés, points à améliorer
Actions d'amélioration des pratiques
Actions décidées, modalités de mise en œuvre et modalités de suivi…
Développements ultérieurs envisagés
Extension d’une action ponctuelle, pérennisation d’un dispositif, modification d’un programme continu…
Actions de communication
En interne ou en externe dans le cadre de partage d’expérience, de publications ou de communications scientifiques
Lien avec le programme institutionnel
HAS/Service évaluation des pratiques/Version 0 - Octobre 2006
- 11 -
ACTION PROGRAMME D’EPP
ENGAGEMENT INDIVIDUEL
Cette fiche doit être renseignée par chaque médecin engagé
Nom, prénom et discipline :
Adresse professionnelle :
Fax :
Téléphone :
E mail :
Comment vous êtes vous impliqué dans cette action / ce programme d'EPP ?
A cocher
Commentaires :
- Initiation de la démarche
- Conception du projet
- Recueil des données
- Analyse des données
- Mise en place actions d’améliorations
- Application des actions d’améliorations
- Suivi des actions d’améliorations
Qu’est-ce que le programme vous a apporté :
- en terme d’amélioration des pratiques professionnelles ?
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
1
Nulle
Nul
2
Faible
3
Moyenne
4
Bonne
5
Très bonne
- en terme d'amélioration de l'organisation des soins ?
1
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
- en terme d'utilité pour le patient ?
Nulle
1
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Principaux points de satisfaction ?
Nulle
2
Faible
2
Faible
3
Moyenne
3
Moyenne
4
Bonne
4
Bonne
5
Très bonne
5
Très bonne
Principales difficultés rencontrées ?
Avez-vous repéré des améliorations possibles de la méthode utilisée ? Lesquelles ? Comment ?
HAS/Service évaluation des pratiques/Version 0 - Octobre 2006
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ANNEXE 3
A. CONDITIONS DE VALIDATION DES DEMARCHES EPP
La validation de l’évaluation des pratiques professionnelles est soumise :
-
au décret n° 2005-346 relatif à l’EPP 21 : tout médecin satisfait à l’obligation mentionnée
à l’article L.4133-1-122 dès lors que sa participation au cours d’une période maximale de
cinq ans à un ou plusieurs dispositifs mentionnés au présent article atteint un niveau
suffisant pour garantir, dans des conditions définies par la Haute Autorité de santé après
avis des conseils nationaux de la formation médicale continue compétents, le caractère
complet de l’évaluation.
-
à la décision du collège de la HAS23 : l’évaluation des pratiques professionnelles est
acquise dès lors que le médecin a satisfait au cours d’une période maximale de cinq ans
à une action d’évaluation à caractère ponctuel et à un programme d’évaluation à
caractère continu.
B. PROCESSUS DECISIONNEL AU SEIN DE LA SOUS-COMMISSION EPP24
Les actions/programmes d’évaluation des pratiques sont présentés en séance par le
praticien responsable de la démarche, si possible accompagné par un ou plusieurs
médecins engagés dans le programme (la présence de tous les praticiens engagés n’est
pas obligatoire).
La fiche synthèse de présentation des actions programmes (annexe 2) a été au préalable
renseignée par le responsable du projet et il y a autant de fiches 3 dite « fiche
d’engagement individuel » que de médecins sollicitant la validation au titre de l’EPP. Ces
documents auront été envoyés au préalable au médecin expert extérieur. Les médecins
produiront, en séance, autant de documents et rapports à l’appui que de besoin.
Au décours de cette phase de présentation, s’ensuit un échange avec la souscommission EPP permettant de clarifier tous les points souhaitables et surtout
d’échanger sur les développements ultérieurs envisagés par l’équipe.
Dans un deuxième temps, la sous-commission EPP et son médecin expert extérieur est
à même de valider la démarche selon le processus décisionnel suivant25 :
1- Eligibilité au titre de l’EPP de la démarche présentée :
La démarche présentée est considérée éligible au titre de l’EPP si elle consiste en l’analyse
de la pratique professionnelle en référence à des recommandations et selon une méthode
élaborée ou validée par la HAS et inclut la mise en œuvre et le suivi d’actions
d’amélioration26.
21
CSP Art. D 4133-24.
Art. 14 de la loi du 13 août 2006 rendant obligatoire l’EPP pour tous les médecins.
23
En date du 17 juillet 2005 (Article 1).
24
La sous-commission EPP ou équivalent qui comporte en son sein le Médecin Expert Extérieur.
25
Cette démarche décisionnelle est celle qui peut être proposée suite à l’expérimentation réalisée en
établissements de santé au cours du premier trimestre 2006.
26
CSP Art. D 4133-23.
22
HAS/Service évaluation des pratiques/Version 0 - Octobre 2006
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TOUT DISPOSITIF (individuel ou collectif)
Comportant
- L’ANALYSE DE LA PRATIQUE PROFESSIONNELLE
- EN REFERENCE A DES RECOMMANDATIONS
- SELON UNE METHODE VALIDEE PAR LA HAS
& incluant
- LA MISE EN ŒUVRE ET LE SUIVI D’ACTIONS
D’AMELIORATION
EST ELIGIBLE AU TITRE DE L’EPP
2- Evaluation du caractère ponctuel ou continu des actions ou programmes d’EPP
La montée en charge du dispositif d’évaluation des pratiques tel que mis en œuvre depuis le
1ier juillet 2005 a conduit à distinguer des actions ponctuelles d’évaluation et des
programmes continus d’évaluation. Les actions ponctuelles représentent essentiellement des
modes d’entrée dans l’évaluation des pratiques, la finalité étant naturellement d’évoluer vers
des programmes continus intégrés au mieux à la pratique. On entend :
par action ponctuelle, une action d’amélioration des pratiques professionnelles fondée sur un
cycle d’amélioration unique. Celui-ci débute par une phase d’analyse de la pratique
professionnelle existante et s’achève par l’appréciation des résultats obtenus. Elle se déroule
généralement sur une durée inférieure à six mois.
ACTION PONCTUELLE : un cycle unique d’amélioration
A titre d’exemple : l’EPP ex-décret 99, un test de connaissances / compétences de type test de concordance –
STEP ,un bilan de compétences, un audit clinique ciblé, une enquête ponctuelle de pertinence , etc.
par programme continu, un programme d’amélioration des pratiques professionnelles fondé sur
des cycles d’amélioration successifs. Chacun d’entre eux débute par une phase d’analyse de la
pratique professionnelle existante et s’achève par l’appréciation des résultats obtenus. Une action
continue peut également se traduire par une organisation de la pratique médicale autour de
protocoles garants des règles de bonne pratique.
PROGRAMME CONTINU : cycles itératifs d’amélioration
A titre d’exemple : les revues de morbi-mortalité (RMM), les réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP)
HAS/Service évaluation des pratiques/Version 0 - Octobre 2006
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structurées et évaluées, tout mode d’organisation des soins impliquant un exercice protocolé et évalué comme
dans certains services hospitaliers ou dans un réseau de santé agréé, les programmes de suivi d’indicateurs ou
de constitution d’un registre dans une équipe / structure de soins, les groupes de pairs ou groupes d’échanges de
pratiques etc.
Les accords d’amélioration de pratiques hospitalières (par exemple, l’accord concernant le bon usage des antibiotiques en établissements de santé) pourront également rentrer dans ce cadre.
3- Appréciation de l’implication des praticiens
La sous commission EPP ou équivalent et le médecin expert extérieur apprécieront la
participation de chaque praticien à l’une ou l’autre des étapes suivantes :
- initiation du projet, conception du programme ou dispositif ;
- recueil des données, analyse des données ;
- conception des actions d’amélioration, mise en oeuvre des actions d’amélioration ;
- application des actions d’amélioration, suivi de la démarche ;
- participation à la mise en œuvre, pour une partie significative de son activité, de
démarches diagnostiques ou thérapeutiques « protocolées », concertées et comportant
un volet d’évaluation.
Cette participation au programme d’évaluation est :
- déclarée individuellement par le praticien engagé sur la fiche synthèse 3 (annexe 2),
- attestée par le responsable du programme sur la fiche synthèse 1 (annexe 2),
- si possible traçable sur tout document ou rapport de synthèse fourni à l’occasion de la
réunion de la sous commission EPP.
4- Formulation de l’avis de la sous-commission EPP / médecin expert extérieur
Au terme de cette procédure, la sous commission et le médecin expert extérieur peuvent
formuler leur avis nominatif concernant le praticien engagé et comportant trois points :
- l’action ou le programme est validé au titre de l’EPP sans ou avec recommandations,
- il est précisé s’il s’agit d’une action ponctuelle ou d’un programme continu,
- la Commission EPP peut faire toutes propositions ou suggestions qui lui sembleront
utiles pour les développements ultérieurs.
Bien évidemment, la sous-commission EPP se réserve le droit de ne pas retenir le dossier si
le programme ne répond pas aux critères du décret EPP ou si l’implication du praticien n’est
pas reconnue.
A l’issue de cette procédure, la sous-commission EPP et le médecin expert extérieur
formulent leur avis à la CME. C’est la CME en formation restreinte qui délivrera, à chaque
médecin concerné, le certificat d’accomplissement de l’évaluation des pratiques
professionnelles, étant entendu qu’une action ponctuelle seule ne permet pas d’obtenir ce
certificat.
HAS/Service évaluation des pratiques/Version 0 - Octobre 2006
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ANNEXE 4
LISTE D’APTITUDE NATIONALE DES MEDECINS EXPERTS EXTERIEURS A L’ETABLISSEMENT
Dans les établissements de santé publics et privés participant au service public hospitalier, la
commission médicale d’établissement, la commission médicale ou la conférence médicale
(CME) a en charge d’organiser et de valider les évaluations de pratiques réalisées par les
médecins.
Lorsque ces évaluations n’ont pas été conduites avec le concours d’un organisme agréé par
la HAS, la CME, en formation restreinte, délivre les certificats d’accomplissement de chaque
évaluation des pratiques professionnelles après avis d’un médecin expert extérieur à
l’établissement désigné selon des modalités définies par la HAS.
A cette fin, la Haute Autorité de santé constitue une liste de praticiens qui pourront être
sollicités par les CME pour assurer cet avis27. L’inscription sur la liste nationale d’aptitude
des médecins experts extérieurs à l’établissement est prononcée par la HAS, après examen
des candidatures28. Les médecins experts extérieurs candidats29 doivent satisfaire aux
conditions cumulatives suivantes :
- être docteur en médecine depuis au moins 7 ans,
- être praticien :
- exerçant majoritairement en établissement de santé public ou privé participant au service
public hospitalier,
- pouvant se prévaloir d’une expérience dans le domaine de l’évaluation des pratiques ou
en matière d’accréditation ou de certification des établissements de santé,
- ayant fourni une déclaration d’intérêt et s’engageant à signaler à la HAS tout changement
de statut, d’activité ou toute modification de la déclaration d’intérêt,
- s’engageant à respecter la confidentialité des informations reçues dans le cadre de leur
exercice.
Il est recommandé que ce médecin soit membre de la sous-commission EPP (ou équivalent)
de son établissement d’origine.
L’inscription sur la liste nationale d’aptitude des médecins experts extérieurs est prononcée
par la HAS pour une durée de 5 ans pour le premier mandat. Elle est renouvelable et est
notamment soumise à l’analyse périodique de l’activité en matière d’EPP au cours du
mandat.
27
C’est la CME qui choisit, sur cette liste, le ou les médecin(s) expert(s) extérieur(s) qu’elle souhaite solliciter et
ce après s’être assurée de l’absence de conflits d’intérêt.
28
Une commission d’inscription sur la liste nationale d’aptitude des médecins experts extérieur statue sur les
candidatures des praticiens. Cette commission est composée :
- d’un représentant du Collège de la HAS, de membres des services de la HAS désignés par le Directeur ;
- d’experts extérieurs : un représentant des CME de Centres Hospitaliers Universitaires, de Centres
Hospitaliers, de Centres Hospitaliers Spécialisés en Psychiatrie, d’Etablissements de santé Participant au
Service Public Hospitalier.
29
Les praticiens souhaitant figurer sur la liste des Médecins Experts Extérieur doivent :
adresser à la Haute Autorité de santé :
- une lettre de motivation ;
- une lettre de recommandation du président de leur CME ;
suivre une formation dispensée par la Haute Autorité de santé.
HAS/Service évaluation des pratiques/Version 0 - Octobre 2006
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ANNEXE 5
EPP et Nouvelle Gouvernance des établissements publics
L’ordonnance n°2005-406 du 2 mai 2005 simplifiant l e régime juridique des établissements
de santé recentre le conseil d’administration sur ses missions stratégiques d’évaluation et de
contrôle et s’emploie, notamment par la création d’un conseil exécutif et de pôles ou par la
révision des compétences des principales instances à associer les directeurs et les
praticiens à la gestion et à la mise en œuvre des orientations fondamentales de
l’établissement
Le conseil d’administration délibère entre autres, sur la politique d'amélioration de la
qualité et définit la contractualisation interne avec les pôles d'activités - en particulier, les
objectifs d'activité, qualité, financiers …
Le conseil exécutif prépare le projet d'établissement, le projet médical (incluant
évidemment les plans d'évaluation et de formation), le contrat pluriannuel d'objectifs et de
moyens, le plan de redressement, donne un avis sur les nominations des responsables de
pôle et des chefs de service et le rapport annuel des pôles d'activité.
La commission médicale d’établissement joue un rôle essentiel dans le dispositif
notamment en matière d’organisation de l’EPP et de validation des démarches. Son rôle a
déjà été largement évoqué dans le présente document.
Le praticien responsable de pôle élabore avec le conseil de pôle, un projet de pôle. Ce
projet prévoit l’organisation générale, les orientations d’activité ainsi que les actions à mettre
en œuvre pour développer la qualité et l’évaluation des soins. Il comporte des objectifs en
matière d’EPP.
Par délégation du pôle d’activité clinique ou médico-technique, les services ou autres
structures qui le constituent assurent, outre la prise en charge médicale des patients,
l’évaluation des pratiques professionnelles. Ces objectifs et leur suivi sont approuvés par les
chefs de service du pôle
De nombreux établissements ont désigné, pour chaque pôle, un (ou plusieurs) praticien(s)
comme responsable des démarches, souvent appelés correspondants évaluation ou qualité
du pôle.
HAS/Service évaluation des pratiques/Version 0 - Octobre 2006
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Ce document a été relu, amendé et validé par le Collège de la Haute Autorité de santé le
6 septembre 2006 :
- Professeur Laurent DEGOS, Président du Collège ;
- Professeur Gilles BOUVENOT ;
- Monsieur Raoul BRIET ;
- Monsieur Etienne CANIARD ;
- Professeur Lise ROCHAIX ;
- Monsieur Jean Paul GUERIN ;
- Professeur Bernard GUIRAUD-CHAUMEIL ;
- Docteur Claude MAFFIOLI.
Remerciements
Ce document a été élaboré par un groupe de travail animé par le docteur Philippe CABARROT
(Adjoint Service Evaluation des Pratiques HAS) et auquel ont activement participé:
- Mademoiselle Caroline ABELMANN, juriste SEP HAS ;
- Docteur Bruno BALLY, SEP HAS ;
- Docteur Anne-Carole BENSADON, DHOS ;
- Docteur Sylvia BENZAKEN, Conférence Nationale des CME de CHU ;
- Docteur Jean BRAMI, SEP HAS ;
- Docteur Charles BRUNEAU DAC HAS ;
- Monsieur Philippe BURNEL, Directeur Accréditation HAS ;
- Professeur Philippe CASASSUS, SEP HAS ;
- Professeur Jean Michel CHABOT, Chef de service SEP HAS ;
- Docteur Marie-Ange DESAILLY-CHANSON, Conférence Nationale des CME CHG ;
- Docteur Armelle DESPLANQUES, SEP HAS ;
- Docteur Francis FELLINGER, Conférence Nationale des CME de CHG ;
- Docteur Yvan HALLIMI, Conférence Nationale des CME de CHS ;
- Docteur Jean Pierre GENET, Conférence Nationale des CME des établissements PS-PH ;
- Docteur Marielle LAFONT, Mission formation HAS ;
- Madame Michelle LENOIR-SALFATI, Mission Formation HAS ;
- Docteur Jeanne MIHURA, SEP HAS ;
- Docteur Vincent MOUNIC, DAC HAS ;
- Docteur Jean Jacques ORMIERES, CMRE HAS ;
- Docteur François PIGNAL, CMRE HAS ;
- Professeur Jean François QUARANTA, CHU Nice ;
- Docteur Nathalie RIOLACCI, SEP HAS ;
- Monsieur François ROMANEIX, Directeur HAS ;
- Madame Christine VINCENT, Mission juridique HAS.
La mise en page a été assurée par Madame Karima NICOLA, assistante au service
évaluation des pratiques.
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